临床麻醉学杂志

临床麻醉学杂志2019年第03期

• 骨科麻醉关注要点

  郭向阳

  骨科麻醉涉及人体骨关节及运动系统多个部位，手术体位及麻醉方式多样，术后并发症较多，围术期管理具有一定的特殊性。随着我国人口老龄化程度不断加剧，合并多器官系统疾病或功能异常的老年患者不断增多，如何优化老年患者骨科手术麻醉管理方案，改善预后和转归是当前该领域关注的焦点。本期麻醉专辑收集了国内多篇相关领域研究，内容涉及骨科加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的实施、自体血回收技术应用与个体化血液管理方案、长寿老年患者肌松药理学特点、体温管理、脊髓保护等热点问题，其研究结果及宝贵经验对提高我国骨科手术围术期麻醉管理水平具有一定的指导意义，值得借鉴学习。

• 区域麻醉和全身麻醉用于老年下肢骨折患者术后康复的比较

  白冰,张越伦,唐帅,阮侠,申乐,田园,陈槺,金欣星

  目的 比较区域麻醉和全身麻醉对老年单侧下肢骨折术后康复的影响。方法 回顾本院2017年5月至2018年4月间行单侧下肢骨折手术的老年患者116例，男35例，女81例，年龄65~98岁，ASA Ⅰ—Ⅳ级。 根据麻醉方式分为区域麻醉组（RA组，n=50）和全身麻醉组（GA组，n=66），记录两组患者性别、年龄、ASA分级、骨折部位、术前1 d Barthel评分和分级等术前基线资料；术式、手术时间和失血量等手术相关资料，ICU停留时间、术毕至下床活动时间、术后住院时间、术后3 d Barthel评分和分级等术后康复相关资料，建立3个Logistic回归模型记录2种麻醉方式老年单侧下肢骨折术后Barthel的评分。结果 RA组年龄明显大于GA组（P<0.05）。两组性别、ASA分级、骨折部位、术式、手术时间和失血量、ICU停留时间、术毕至下床活动时间、术后住院时间,术前1 d Barthel评分和分级等差异均无统计学意义。术后3 d RA组Barthel评分明显高于GA组（P<0.05），Barthel分级为III或IV级的比例明显低于GA组（P<0.05）。采用二元Logistic回归进一步调整潜在混杂因素，分析麻醉方式与术后3 d Barthel分级的关联强度，建立3个回归模型以去除潜在混杂因素影响后，RA组患者出现术后3 d Barthel分级为Ⅲ级或Ⅳ级的危险明显低于GA组（P<0.05）。按照模型1调整年龄因素后OR=0.235, 95%CI 0.103~0.538, P=0.001；按照模型2调整年龄和性别因素后OR=0.207, 95%CI 0.087~0.490, P<0.001； 按照模型3调整年龄、性别和ASA分级因素后OR=0.210, 95%CI 0.088~0.498，P<0.001。结论 老年患者行单侧下肢骨折手术时，与全身麻醉比较，区域麻醉更有助于患者提高Barthel评分,有助于早期康复。

• 罗库溴铵在长寿老年患者和中年患者骨科手术中的药效学比较

  李晓静,范秋维,徐悦,于布为

  目的 观察罗库溴铵在长寿老年患者(≥90岁)和中年患者(45~59岁)单次和重复静脉注射的肌松效应。方法 选择行下肢手术的长寿老年患者(≥90岁)12例和中年患者(45～59岁)12例，按性别再分为男6例，女6例, BMI 19.9~20.9 kg/m2，ASA Ⅱ 或 Ⅲ级。所有患者分为长寿老年男性患者组（LM组）、长寿老年女性患者组（LF组）、中年男性患者组（MM组）和中年女性患者组（MF组）。麻醉诱导以咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5~2.0 mg/kg静脉注射，其后在10 s内静脉注射罗库溴铵0.5 mg/kg，待四个成串刺激中第一个肌颤搐（T1）完全消失时行气管插管，麻醉维持以丙泊酚4~10 mg·kg-1·h-1静脉泵推注，间断静脉注射舒芬太尼，待T1恢复至对照值的25%时追加罗库溴铵0.1 mg/kg。记录首次静脉注射罗库溴铵的起效时间、无反应期时间和T1=25%恢复时间，记录3次追加罗库溴铵的无反应期时间和T1=25%恢复时间。结果 LM组起效时间明显短于MM组(P<0.05)；LF组起效时间明显短于MF组(P<0.05)；LM组起效时间明显长于LF组(P<0.05)；MM组起效时间明显长于MF组(P<0.05)。与第1次追加时比较，第2、3次追加时四组无反应期时间和T1=25%恢复时间明显延长(P<0.05)，且第3次追加时明显长于第2次追加时(P<0.05)。不同时点LM组无反应期时间和T1=25%恢复时间明显长于MM组(P<0.05)；不同时点LF组无反应期时间和T1=25%恢复时间明显长于MF组(P<0.05)。不同时点LM组无反应期时间和T1=25%恢复时间明显短于LF组(P<0.05)，不同时点MM组无反应期时间和T1=25%恢复时间明显短于MF组(P<0.05)。结论 罗库溴铵在长寿老年患者其起效时间较中年患者快，长寿老年女性患者起效时间最快；长寿老年患者其无反应期时间、T1=25%恢复时间较中年患者长，随着追加次数增多患者肌松作用时间均有逐渐延长的趋势，且女性患者较男性患者延长更明显。

• 股神经阻滞联合无止血带技术在全膝关节置换术中的应用及效果

  董军,闵苏,何开华,曹俊,冉伟

  目的 探讨股神经阻滞联合无止血带技术在全膝关节置换术（TKA）中的应用，并分析其在减轻术后疼痛中的作用及对术后认知功能的影响。方法 本院2016年1月至2018年1月行TKA患者251例，男117例，女134例，年龄18~ 80岁，BMI 16.9~31.7 kg/m2，ASAⅠ—Ⅲ级，随机分为四组：止血带下膝关节置换+静脉镇痛组（PT1组，n=56）；止血带下膝关节置换+股神经阻滞镇痛组（PT2组，n=63）；无止血带下膝关节置换+静脉镇痛组（P1组，n=56）；无止血带下膝关节置换+股神经阻滞镇痛组（P2组，n=76）。分别于术前1 d、术后1、2、3 d测量术侧大腿中上1/3处周长，并于同时点采集外周静脉血测定白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NEUT%）、C-反应蛋白（CRP）浓度。分别于术前1 d、术后1、2、3、7 d和3个月评测患侧膝关节活动度（AROM），采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）评估静息和活动时的疼痛VAS评分。分别于术前1 d、术后1、2、3 d采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估患者认知功能，记录术后3 d内认知功能损害发生情况和恶心呕吐（PONV）发生情况。结果 术后1、2、3 d PT1组和PT2组大腿周长增加值明显大于P1组和P2组（P<0.05）、CRP浓度明显低于P1组和P2组（P<0.05）。术后1、2 d PT1和P1组AROM明显小于PT2组和P2组（P<0.05），PT1组静息和活动时VAS评分明显高于PT2组、P1组和P2组（P<0.05），且P1组活动时VAS评分明显高于PT2组和P2组（P<0.05）。术后1 d PT1组和PT2组MoCA评分明显高于P1组和P2组（P<0.05）。术后3 d内PT1组和PT2组认知功能损害总发生率明显低于P1组和P2组（P<0.05），PT1组和P1组PONV的总发生率明显高于PT2组和P2组（P<0.05）。结论 持续股神经阻滞联合无止血带技术用于全膝关节置换术，患者术后大腿肿胀及疼痛程度较轻，利于膝关节功能锻炼，关节活动度恢复快，但术后全身炎症反应较重且术后早期认知功能损害发生率增加。

• 成人脊柱手术患者术中输血情况的回顾性分析

  许川雅,宗亚楠,周阳,郭枫林,郭向阳

  目的 回顾性分析近5年骨科成人脊柱手术患者手术中用血的情况。方法 建立2013年1月1日至2017 年12月31日所有骨科脊柱手术成年患者的基本数据库共26 959例，男15 034例，女11 925例，年龄（53.6±12.0）岁，BMI （25.4±3.7）kg/m2，ASA Ⅰ—Ⅲ 级。所有患者按年度分为五组：2013年、2014年、2015年、2016年、2017年；并按不同手术类型进行分组：颈椎手术组（C组）、胸椎手术组（T组）、腰椎手术组（L组）、复杂脊柱手术组（M组）。 比较不同年度、不同手术类型的脊柱手术患者术中血液制品和回收式自体输血 （intra-operative cell salvage, IOCS）的使用情况，包括2013—2017年每年红细胞悬液（red blood cells, RBC）和冰冻血浆（frozen plasma，FP）输注率和平均输注量，2013—2017年每年自体血输注率、自体血回输总量和平均回输量，C组、T组、L组和M组RBC和FP的输注率、平均输注量，自体血回输率和平均回输量。结果 2016年、2017年RBC和FP输注率明显高于2013年、2014年和2015年（P<0.05），2013年、2014年RBC平均输注量明显高于2015年、2016年和2017年（P<0.05），2014年FP平均输注量明显高于2013年、2015年、2016年和2017年（P<0.05）。2013年自体血平均回输量明显高于2014年、2015年、2016年和2017年（P<0.05）。M组RBC和FP输注率明显高于C组、T组和L组（P<0.05），L组自体血输注率明显高于C组、T组和M组（P<0.05）。M组、T组RBC平均输注量和自体血平均回输量明显高于C组和L组（P<0.05），M组FP平均输注量明显高于C组和L组（P<0.05），且M组自体血平均回输量明显高于T组（P<0.05）。结论 回收式自体输血应用于脊柱手术患者，节约了大量的血源。胸椎手术、复杂脊柱手术对血液制品需求量大，这些患者减少异体血的使用量需要更个体化和精细化的血液管理措施。

• 术前口服能量合剂在下肢关节置换手术中的应用

  邱丽萍,毛新展,王皓崧,钟锋,戴茹萍,张燕玲

  目的 探讨术前口服能量合剂对全麻下择期行下肢关节置换手术患者安全性、舒适性的影响，为术前快速康复外科（ERAS）提供参考。方法 选择择期全麻下行关节置换手术的患者51例，男24例，女27例，年龄18~65岁, BMI 18.9~23.6 kg/m2，ASA Ⅰ—Ⅲ级。随机分为能量合剂组（EM组，n=16）、糖盐组（GN组，n=17）、空白组（N组，n=18）。EM组和GN组术前1 d 22：00后开始禁食， 术前2 h EM组口服能量合剂（术能）5 ml/kg，GN组口服5%糖盐水5 ml/kg。N组术前1 d 22：00点开始禁食，午夜后开始禁水。记录三组患者手术当日晨7：00（饮用前）、饮用后1、2 h或同时段的胃窦残余容量面积（CSA）。评估三组饮用前、饮用后1 h、麻醉诱导前饥饿评分和口渴评分；EM组和GN组对口服饮料的口感评分。检测并记录患者术前1 d、入室时、术后2 h血糖（Glu）、电解质（Na+、K+、Ca2+）。记录术后恶心呕吐等不良反应发生情况。结果 饮用后1 h EM组和GN组CSA均明显大于N组（P<0.05）；饮用前、饮用后2 h 三组CSA差异无统计学意义。饮用后1 h和麻醉诱导前EM组和GN组饥饿评分和口渴评分明显低于N组（P<0.05），EM组口渴评分明显低于GN组（P<0.05）。EM组口感评分明显高于GN组（P<0.05）。与术前1d比较，入室时、术后2 h N组Glu明显升高（P<0.05），Na+明显升高（P<0.05）。三组患者均未见术后恶心呕吐等不良反应。结论 术前2 h口服能量合剂（术能）对择期全麻下行下肢关节置换手术患者是安全的，能明显缓解患者术前饥饿、口渴等不适感，且口感易被接受，能维持患者围术期血糖、电解质的稳定，更利于患者术后快速康复。

• 手术末期瑞芬太尼逐级撤药可以减轻颈椎手术患者术后痛觉过敏

  景栋昆,杨智勇,吕锐,曹剑,顾健腾,鲁开智,易斌

  目的 观察手术末期瑞芬太尼逐级撤药减轻骨科手术患者术后痛觉过敏的效果。方法 选择2017年3至12月在本院择期行颈椎手术的患者80例，男45例，女35例，年龄20～55岁，BMI 18.5～24 kg/m2，ASA Ⅱ 或 Ⅲ 级。按照随机数字表法将患者分为逐级撤药组（G组）和立即撤药组（A组），每组40例。患者入室后进行常规监测，所有患者均行静脉麻醉，静脉泵注丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.08～0.20 μg·kg-1·min-1，在手术结束时，G组瑞芬太尼持续泵入，每5分钟泵入量减少麻醉维持量的三分之一，于术后15 min停止泵入；A组在术后立即停止瑞芬太尼的泵入。在麻醉诱导前和术后1、2、6、24 h进行机械痛阈值测定，记录术后1、2、6、24 h的VAS评分，以及患者术后0～1、1～2、2～6、6～24 h时段舒芬太尼用量，记录患者术后苏醒时间、意识恢复时间、术后拔管时间以及术后恶心、呕吐、呼吸抑制、低血压和寒战等不良反应的发生情况。结果 与麻醉诱导前比较，术后1、2 h A组患者机械痛阈值明显降低（P<0.05），G组患者不同时点机械痛阈值差异无统计学意义。术后1、2 h G组患者VAS评分明显低于A组（P<0.05）。术后0～1、1～2 h G组患者舒芬太尼用量明显低于A组（P<0.05），且术后PACU舒芬太尼追加次数明显少于A组（P<0.05）。两组患者术后苏醒时间、意识恢复时间和术后拔管时间差异无统计学意义。G组患者术后恶心呕吐、呼吸抑制的发生率明显低于A组（P<0.05）。两组患者低血压、寒战的发生情况差异无统计学意义。结论 手术末期瑞芬太尼逐级撤药可以减轻颈椎手术患者术后痛觉过敏，降低患者术后疼痛感，并减少术后恶心呕吐、呼吸抑制的发生。

• 经皮穴位电刺激对全膝关节置换术后老年患者自控静脉镇痛效果的影响

  张鹏辉,刘朋,李惠洲,王明洁,赵爽,李昭,刘欣,王秀丽

  目的 观察经皮穴位电刺激(percutaneous acupoint electrical stimulation, TEAS)对全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)后老年患者自控静脉镇痛效果的影响。方法 选择2017年8月至2018年1月择期行单侧TKA的老年患者80例，男25例，女55例，年龄65~75岁，BMI 18~32 kg/m2，ASAⅡ或Ⅲ级。采用随机数字表法分为TEAS组（T组）和对照组（C组），每组40例。T组麻醉诱导前30 min于双侧合谷穴和内关穴行TEAS至手术结束，频率为2～100 Hz的疏密波,电流强度为患者能够耐受有较强震颤感但无刺痛的强度（约6~10 mA）；C组在相同穴位上贴电极片并连接治疗仪但不做电刺激。两组患者术后均采用舒芬太尼静脉自控镇痛。观察两组患者术后1、6、24、48 h 静息和活动时的疼痛视觉模拟评分(VAS 评分)，术后48 h镇痛方案满意度评分，镇痛泵舒芬太尼用量和恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应的发生情况。结果 与C组比较，T组术后6 h静息时VSA评分明显降低（P<0.05），术后1、6 h活动时VAS评分明显降低（P<0.05）；T组术后6、24、48 h舒芬太尼累计用量明显减少（P<0.05）；T组术后恶心、呕吐等不良反应的发生率明显降低（P<0.05）；两组术后48 h满意度评分差异无统计学意义。结论 术中行径皮穴位电刺激可减轻全膝关节置换术后老年患者疼痛程度，减少术后患者自控静脉镇痛阿片类药物用量，降低术后恶心、呕吐的发生率。

• 超声引导下不同入路持续髂筋膜间隙阻滞在全髋关节置换术中的应用

  樊雅玲,郑岗,陈旭,黄斌,罗方毅

  目的 探讨超声引导下髂筋膜间隙阻滞在全髋关节置换术中应用的效果，同时比较内侧入路和传统外侧入路平面内穿刺置管法的不同。方法 选择2017年3月至9月择期行单侧全髋关节置换术患者90例，男47例，女43例，年龄35~92岁，ASA Ⅰ—Ⅲ级。使用计算机随机分为三组：内侧入路组（N组）、外侧入路组（W组）和对照组（C组），每组30例。N组气管插管全麻后，在超声引导下行内侧入路平面内穿刺置管持续髂筋膜阻滞；W组气管插管全麻后，在超声引导下行传统外侧入路平面内穿刺置管持续髂筋膜阻滞；C组常规采用气管插管全麻。记录三组术中舒芬太尼用量，术后拔管时间，PACU停留时间，第1次下床活动时间，48 h内患者自控镇痛（PCA）的按压次数，使用附加镇痛药物情况和48 h镇痛满意度评分。记录三组患者术后24、48 h的静息和活动时VAS评分。记录N组和W组导管重新固定情况、超声准备和成像时间、穿刺注药时间、置管时间、置管深度和术后48 h罗哌卡因用量。记录N组和W组术后24、48 h股神经和股外侧皮神经阻滞满意率，记录三组患者术后恶心呕吐发生情况。结果 N组和W组术中舒芬太尼用量和使用附加镇痛药物率明显低于C组（P<0.05），术后拔管时间、PACU停留时间和第1次下床活动时间明显短于C组（P<0.05），48 h PCA按压次数明显少于C组（P<0.05），48 h镇痛满意度评分明显高于C组（P <0.05）。N组48 h PCA按压次数明显低于W组（P<0.05）。术后24、48 h N组和W组静息和活动时VAS评分明显低于C组（P <0.05）。N组导管重新固定率和术后48 h罗哌卡因总用量明显低于W组（P<0.05）、置管时间明显短于、置管深度明显深于W组（P<0.05）；术后24、48 h股外侧皮神经阻滞满意率明显高于W组（P<0.05）；两组超声准备和成像时间，穿刺注药时间差异无统计学意义。N组和W组恶心呕吐发生率明显低于C组（P<0.05）。结论 内外侧入路持续髂筋膜间隙阻滞均能为全髋关节置换术患者提供良好的术后镇痛，减少镇痛药物的使用，促进患者术后恢复。内侧入路法能提高术后股外侧皮神经阻滞满意率，减少罗哌卡因用量，并且置管操作更具优势。

• 纳布啡静脉自控镇痛对骨折患者术前疼痛和生活质量的影响

  徐倩倩,张云,李卉,毛新展,戴茹萍,张燕玲

  目的 探讨骨折患者术前预先应用纳布啡静脉自控镇痛（PCIA）的效果。方法 选择2017年8月至12月本院急性四肢闭合性骨折患者50例，男27例，女23例，年龄25～80岁，BMI 20～25 kg/m2，ASA Ⅰ—Ⅲ级。随机分为纳布啡组（N组）和帕瑞昔布钠组（C组），每组25例，N组静脉运用盐酸纳布啡PCIA方式进行术前镇痛，C组静脉滴注帕瑞昔布钠40 mg的方式进行术前镇痛。记录用药前、用药后12和24 h患者NRS评分，记录用药前、用药后24 h患者失眠严重指数量表（ISI）评分。记录用药后24 h生活恢复质量量表（QoR-15）评分。记录吗啡追加情况以及患者恶心呕吐、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制、注射痛等不良反应情况。结果 与用药前比较，用药后12和24 h 两组NRS评分均明显降低（P<0.05），两组不同时点NRS评分差异无统计学意义。与用药前比较，用药后24 h N组ISI评分明显降低（P<0.05），C组不同时点 ISI评分差异无统计学意义。用药后24 h N组ISI评分明显低于C组（P<0.05），QoR15量表A卷评分明显高于C组（P<0.05），（A卷+B卷）总分明显高于C组（P<0.05）。两组追加吗啡镇痛情况差异无统计学意义。N组出现恶心呕吐1例，C组出现注射痛1例。两组患者均无嗜睡、瘙痒、呼吸抑制、寒战等不良反应发生。结论 术前应用纳布啡PCIA，缓解了术前患者紧张焦虑情绪，有利于术前准备，对骨折患者镇痛效果满意，提高了患者生活质量。

• 七氟醚与地氟醚麻醉对成人骨科患者苏醒期躁动影响的比较

  陈志勇,朱美华,郑俊飞,张晨叶,张家敏

  目的 比较七氟醚与地氟醚对成人骨科手术患者苏醒期躁动（emergence agitation, EA）的影响。方法 择期实施骨科手术的患者120例，男79例，女41例，年龄18~60岁，BMI 19.2~23.8 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。患者依据随机原则分为七氟醚组（S组）和地氟醚组（D组），每组60例。在拔管前按照改良小儿苏醒期烦躁量表（PAED）评估EA程度，术后按照数字评价量表（nmeric rating scales, NRS）对患者术后疼痛程度进行评分，并观察分析舒芬太尼总量、手术时间、麻醉时间、苏醒时间、拔管时间和术后寒战、恶心呕吐等不良反应发生情况。记录两组患者强行体动、切口裂开、出血增多、自行拔除导管等严重不良反应发生情况。结果 两组患者性别、年龄、身高、体重、BMI、ASA分级和手术种类等差异无统计学意义，两组患者舒芬太尼总量、手术时间、麻醉时间差异无统计学意义。D组患者改良PAED评分明显高于S组（P<0.05），苏醒时间明显短于S组（P<0.05），两组患者入恢复室15 min NRS评分、拔管时间、寒战、恶心呕吐等差异无统计学意义。两组患者均未出现强行体动、切口裂开、出血增多、自行拔除导管等严重不良反应。结论 地氟醚麻醉的成人骨科患者术后尽管从全身麻醉中苏醒更快，但苏醒期躁动发生程度较七氟醚麻醉更为严重。在地氟醚麻醉中认识到苏醒期躁动的风险性并预防重大并发症是非常重要的。

• 盐酸戊乙奎醚对全麻老年患者全膝关节置换术后早期睡眠的影响

  马卫兰,邓立琴,马晶晶,武淑晶,陈岗

  目的 探讨盐酸戊乙奎醚术前用药对全麻老年患者术后早期睡眠的影响。方法 选择全凭静脉麻醉下择期行首次全膝关节置换术（TKA）患者60例，男15例，女45例，年龄65～80岁，BMI 20～30 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级，采用随机数字表法分为盐酸戊乙奎醚组（P组）和对照组（C组），每组30例。P组在术前30 min肌注盐酸戊乙奎醚1 mg；C组则给予生理盐水1 ml。采用脑电双频谱指数（BIS）监测术后第1晚睡眠时间、睡眠效率和睡眠质量；采用匹兹堡睡眠量表（PSQI）于术前1 d、术后24、72 h评估两组患者睡眠，总分≥7分为术后睡眠障碍，记录两组患者术后早期睡眠障碍的发生率；采用数字模拟评分（VAS）评估患者术前1 d、术后24、72 h静息和活动时疼痛程度。观察术后3 d盐酸戊乙奎醚相关口干、面红等不良反应发生情况。结果 术后第1晚P组睡眠时间明显短于C组，睡眠效率和睡眠质量明显低于C组（P<0.05）。与术前1 d比较，术后1、3 d 两组睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍评分和PSQI评分均明显升高（P<0.05）；与术后1 d比较，术后3 d 两组患者睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍评分和PSQI评分均明显降低（P<0.05）；术后1 d P组患者睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍评分和PSQI评分明显高于C组（P<0.05）。术后1 d P组患者睡眠障碍发生率明显高于C组（P<0.05）；术后3 d 两组患者睡眠障碍发生率差异无统计学意义。两组患者不同时点静息和活动时VAS评分差异均无统计学意义。两组患者术后3 d均未发现与盐酸戊乙奎醚相关的口干、面红等不良反应。 结论 术前应用盐酸戊乙奎醚可降低老年患者术后早期睡眠质量，干扰其术后早期睡眠。

• 不同保温方法对脊柱手术患者围术期核心体温和恢复情况的影响

  饶裕泉,张冰,袁开明,李军

  目的 比较不同保温方法对脊柱手术患者围手术期核心体温及术后恢复的影响。方法 选择行择期全麻脊柱手术患者80例，男45例，女35例，年龄18~80岁，BMI 18~25 kg/m2，ASA Ⅰ 或 Ⅱ 级，采用随机数字表法分为四组，静脉输液加温组（FW组）；强力空气加温毯加温组（AW组）；静脉输液加温+强力空气加温毯组（FA组）；入手术室前强力空气加温毯预热30 min，术中静脉输液加温+强力空气加温毯组（PFA组），每组20例。入室前FW组、AW组和FA组不予处理，PFA组于术前等候室采用强力空气加温毯预热30 min。术中FW组输入经血液/液体升温仪加热至41℃的液体直到手术结束。AW组将强力空气加温毯覆盖于患者的下肢部位上方，设定温度为43℃。FA组和PFA组均采用输液加温和强力空气加温毯加温。记录患者在麻醉诱导后、切皮后30 min、切皮后60 min、入PACU 10 min和术后48 h时的核心体温；记录患者术后寒战、恶心呕吐发生情况，患者满意度评分和住院时间。结果 切皮后30 min FW组核心体温明显低于PFA组（P<0.01）；切皮后60 min和入PACU 10 min时FW组核心体温明显低于AW组、FA组和PFA组（P<0.001）。FW组术后寒战发生率明显高于AW组、FA组和PFA组（P<0.05）。四组患者术后恶心呕吐发生率差异无统计学意义。FW组术后患者满意度评分明显低于AW组、FA组和PFA组（P<0.05）。四组患者术后住院时间差异无统计学意义。结论 脊柱手术全麻患者围手术期强力空气加温毯保温效果优于输液加温，提高了患者满意度，而强力空气加温毯联合输液加温及预热并没有明显优于单纯使用强力空气加温毯保温。静脉输液加温、强力空气加温毯加温及预热保温方法对患者术后恢复的影响无差异。

• 徒手法收肌管阻滞用于人工全膝关节置换术的效果

  吴绪才,高子军,卢志方,李静,董补怀

  目的 比较徒手法收肌管阻滞（ACB）与超声引导法ACB对人工全膝关节置换术（TKA）患者术后镇痛及术后患肢运动功能恢复情况的影响。方法 选择2017年10月至12月择期行初次单侧TKA的患者77例，男28例，女49例，年龄50~80岁，BMI 20～40 kg/m2，ASA Ⅰ—Ⅲ级。随机分为徒手法组（T组，n=38）和超声引导法组（B组，n=42）。T组采用徒手法ACB；B组采用超声引导法ACB。记录两组患者术前1 d和术后24 h股四头肌肌力分级和膝关节活动度（ROM）。记录两组患者术前1 d、术后2、8、12、24 h静息和活动时视觉模拟评分(VAS评分)。记录两组患者阻滞后15 min、术后2 h内踝感觉消失率，患者满意度评分。采用多元线性回归分析T组患者穿刺深度与年龄、身高、体重、BMI和穿刺点腿围的相关性并进一步进行相关性分析。记录是否发生口唇麻木、味觉异常、头晕、耳鸣等局麻药中毒事件，术后24 h内阿片类药物使用情况，恶心、呕吐、谵妄、尿潴留等不良反应情况，穿刺部位是否有出血/淤伤、感染和跌倒/坠床等并发症发生情况。结果 两组患者不同时点股四头肌肌力分级和膝ROM差异无统计学意义，术前1 d、术后2、8、12、24 h静息和活动时VAS评分差异无统计学意义。阻滞15 min T组内踝感觉消失率明显低于B组（P<0.05），术后2 h 两组均完全被阻滞。两组患者满意度评分差异无统计学意义。T组患者穿刺点腿围与穿刺深度存在明显的线性相关（r=0.764，P<0.01）。两组患者术后24 h内均未使用阿片类镇痛药，两组患者恶心、呕吐发生情况差异无统计学意义。结论 全膝关节置换术后镇痛采用高容量徒法收肌管阻滞与超声法比较，均镇痛效果明显而且不影响术后患肢运动功能，有助于患者的术后快速康复。

• 超声引导下不同入路连续隐神经阻滞在膝关节镜术后镇痛效果中的比较

  王丽,赵石磊,西志梦,张铁铮,刁玉刚

  目的 评价超声引导下不同入路连续隐神经阻滞在膝关节镜术后镇痛中的应用效果和对运动能力的影响。方法 选择择期行全身麻醉膝关节镜手术患者48例，男42例，女6例，年龄25~33岁，体重65~81 kg，BMI 18.1~26.4 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法分为收肌管阻滞组（MG组）和大腿远端阻滞组（DG组），每组24例。患者麻醉诱导前均行超声引导下隐神经阻滞。MG组将导管置入收肌管间隙；DG组将导管置入隐神经周围约3 cm。两组均用超声定位导管位置，连接电子自控镇痛泵，镇痛泵设置两组相同。单次给药0.5%罗哌卡因+1%利多卡因20 ml，连接镇痛泵持续输入0.2%罗哌卡因。记录两组患者神经阻滞成功率，阿片类（舒芬太尼、瑞芬太尼）药用量，术后辅助镇痛情况，术后6、12、24 h 静息时VAS评分和timed-up-and-go测试时间，记录术后24 h穿刺部位血肿、周围神经损伤、局麻药中毒、穿刺部位感染发生情况。结果 两组患者神经阻滞成功率，阿片类（舒芬太尼、瑞芬太尼）药用量，辅助镇痛情况差异无统计学意义。术后6、12、24 h 两组患者静息时VAS评分差异无统计学意义。术后6、12、24 h MG组 timed-up-and-go测试时间明显长于DG组（P<0.05）。两组患者均未出现穿刺部位血肿、周围神经损伤、局部麻醉药中毒、穿刺部位感染等不良反应。结论 与收肌管处阻滞比较，超声引导下经大腿远端1/3处行连续隐神经阻滞可为膝关节镜手术提供相同的术后镇痛效果，并对运动能力影响更小，值得推广。

• 选择性肺叶隔离技术在胸椎结核开胸手术中的应用

  史志国,宋艳华,傅强

  目的 探讨选择性肺叶隔离技术在开胸胸椎结核手术中的应用价值。方法 选择本院2016年8月至2018年3月择期全麻下右侧开胸胸椎结核病灶清除内固定手术患者48例，男30例，女18例，年龄31～65岁，BMI 18～27 kg/m2，ASA Ⅱ 或 Ⅲ 级。随机分为支气管封堵器组（E组）和双腔支气管导管组（D组），每组24例。两组患者麻醉诱导后，E组单腔支气管导管插管后，纤维支气管镜引导下置入支气管封堵器；D组置入双腔支气管导管。术中纯氧吸入，氧流量3 L/min，容量限定-压力控制通气 ，双肺通气期间VT 8~10 ml/kg，RR 10~14次/分，I∶E 1∶1.5；单肺通气（OLV）期间：VT 7 ml/kg，RR 12~16 次/分，I∶E 1∶1.5。分别于OLV 前5 min (T0)、OLV 30 min(T1)、关胸双肺通气5 min (T2) 记录气道峰压(Ppeak)、平台压(Pplat)、动态胸肺顺应性(Cdyn)；分别于T0、 T1、 T2和术后18 h(T3)时抽取动脉血和中心静脉血，记录pH、PaCO2，并计算Qs/Qt、氧合指数(OI)；在 T0、T3时用酶联免疫吸附法测定支气管肺泡灌洗液中IL-6、TNF-α的浓度，术后访视患者有无咽喉疼痛或声音嘶哑；观察术后7 d 呼吸循环并发症。结果 T1时E组Ppeak、Pplat明显低于D组，Cdyn明显高于D组(P<0.05)。T2、T3 时E组pH明显高于D组(P<0.05)；T1、T3时E组PaCO2明显低于D组(P<0.05)，OI明显高于D组(P<0.05)；T3时E组TNF-a和IL-6明显低于D组(P<0.05)。术后E组咽部疼痛、声音嘶哑明显低于D组(P<0.05)。结论 在开胸胸椎手术中，选择性肺叶隔离技术可以降低OLV气道压力、改善Cdyn，促进CO2排出和改善OI，降低肺损伤，降低术后咽部疼痛和声音嘶哑，有利于维持患者内环境的稳定。

• 右美托咪定复合不同浓度罗哌卡因用于连续股神经阻滞的镇痛效果

  张瑜,袁力勇,葛叶盈,时君,胡迪

  目的 观察右美托咪定复合不同浓度罗哌卡因对全膝关节置换术（TKA）患者连续股神经阻滞（CFNB）镇痛效果和肌力的影响。方法 选择2016年6月至12月期间本院全膝关节置换术患者90例，男16例，女74例，年龄40~80岁，BMI 25.7~31.2 kg/m2，ASA I 或II 级，随机分为三组：0.2 % 罗哌卡因组（R0.2组）、0.15 % 罗哌卡因组（R0.15组）和0.1% 罗哌卡因组（R0.1组），每组30例。R0.2组、R0.15组和R0.1组分别以0.2%罗哌卡因、0.15%罗哌卡因和0.1%罗哌卡因行术后CFNB自控镇痛（PCA），上述罗哌卡因均复合右美托咪定400 μg。分别记录术后4、8、12、24、48 h 静息和活动时VAS评分、术后48 h内罗哌卡因总量、PCA总按压次数和使用吗啡情况，记录术后12、24、48 h肌力分级情况，术后1、2、3 d 符合“四合一标准”出院情况，记录血肿、渗液、跌倒、低血压、心动过缓、恶心呕吐、过度镇静等不良反应发生情况。结果 术后4、8、12、24 h R0.2组和R0.15组活动时VAS评分明显低于R0.1组（P<0.05）。R0.2组和R0.15组罗哌卡因总量明显低于R0.1组（P<0.05），PCA总按压次数明显少于R0.1组（P<0.05）。术后12、24 h R0.2组和R0.15组肌力明显低于R0.1组（P<0.05），且R0.2组明显低于R0.15组（P<0.05）。术后2 d R0.2组和R0.15组出院率明显低于R0.1组（P<0.05）。三组患者血肿、渗液、跌倒、低血压、心动过缓、恶心呕吐、过度镇静等不良反应发生情况差异无统计学意义。三组患者均未出现置管部位感染、神经损伤、局麻药中毒等不良反应。 结论 右美托咪定400 μg复合 0.15 % 罗哌卡因连续股神经阻滞，镇痛作用完善，对股四头肌肌力影响轻微，有利于全膝关节置换术患者术后的早期康复锻炼。

• 超声引导下竖脊肌平面阻滞和椎板后阻滞联合全身麻醉用于脊椎手术的比较

  刘天柱,花璐,万里

  目的 观察和对比超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）和椎板后阻滞（RLB）在后入路脊椎手术中的应用效果。方法 选择2017年5月至2018年1月择期行后入路脊椎手术的患者60例，男35例，女25例，年龄45~65岁，BMI 18~32 kg/m2，ASA Ⅰ 或 Ⅱ 级。随机分为超声引导下双侧ESPB组（ESPB组）、超声引导下双侧RLB组（RLB组）和对照组（C组），每组20例。手术开始前，取俯卧位，ESPB组和RLB组均采用旁矢状位平面内法超声引导，ESPB组引导穿刺针至横突后表面，RLB组引导穿刺针至椎板后表面，每侧注入0.4%的罗哌卡因20 ml。C组不予阻滞，三组均予全身麻醉。记录三组术中舒芬太尼、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵的用量、尿量、出血量和气管导管拔管时间。记录三组术后4、12、24、48 h VAS评分；记录ESPB组和RLB组患者术后48 h内穿刺部位疼痛，肿胀和感染等不良反应发生情况。结果 ESPB组和RLB组舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量和顺式阿曲库铵用量明显低于C组（P<0.05）。三组术中尿量、出血量和气管导管拔管时间差异无统计学意义。术后4、12、24、48 h ESPB组和RLB组 VAS评分明显低于C组(P<0.01)，ESPB组和RLB组术后48 h内均未发生穿刺部位疼痛、肿胀和感染等不良反应。结论 超声引导下双侧ESPB和RLB联合全身麻醉均能够减少后入路脊椎手术中阿片类药物和肌松药用量，不影响术中尿量、出血量和气管导管拔管时间，并能够提供良好的术后镇痛效果。

• 两种麻醉方法用于老年糖尿病患者胫骨横向骨搬移术的比较

  曾涟,阳丽云,蒋卓汛,肖志凌,刘敬臣

  目的 比较两种麻醉方法在老年糖尿病患者胫骨横向骨搬移术中的效果。方法 选择拟行单侧胫骨横向骨搬移术患者60例，男30例，女30例，年龄65~89岁，ASA II级，BMI 18~24 kg/m2。随机分为腘窝处坐骨神经联合股神经阻滞组（NB组）和硬膜外麻醉组（EA组）。NB组在超声引导下正确定位坐骨神经和股神经后分别给予0.375%罗哌卡因各15～20 ml。EA组取L2~3穿刺点行硬膜外麻醉，2%利多卡因3 ml试验剂量后，分次给予0.75%罗哌卡因10～15 ml。记录两组患者术中输液量、使用麻黄碱情况。记录两组患者阻滞前、阻滞后10、20、30、60 min和术后60 min的HR和MAP。记录两组患者感觉和运动神经阻滞起效时间、完善时间、持续时间。记录有无穿刺部位出血、局麻药不良反应、新发神经系统病变，记录尿潴留、恶心呕吐等不良反应发生情况。结果 NB组术中输液量、术中使用麻黄碱例数明显少于EA组（P<0.05）。与阻滞前比较，阻滞后10、20、30、60 min和术后60 min EA组MAP明显降低（P<0.05），阻滞后10、20、30、60 min和术后60 min NB组MAP明显高于EA组（P<0.05），两组HR差异无统计学意义。两组患者感觉、运动神经阻滞起效时间和完善时间差异无统计学意义。NB组感觉神经阻滞持续时间明显长于EA组（P<0.05），运动神经阻滞持续时间明显短于EA组（P<0.05）。两组患者均无一例出现穿刺部位出血、局麻药中毒及新发神经系统病变。NB组尿潴留和恶心呕吐发生率明显低于EA组（P<0.01）。结论 与硬膜外麻醉相比较，坐骨神经联合股神经阻滞应用于老年糖尿病患者胫骨横向骨搬移术，对血流动力学影响小，阻滞效果好、术后镇痛时间长，不增加并发症发生。

• 酮咯酸镇痛专家共识

  方向明,朱涛,米卫东,苏帆,李军,张加强,陈晖,陈国忠,赵平,祝胜美,耿立成,贾慧群,缪长虹,欧阳碧山

  疼痛作为体温、脉搏、血压、呼吸之后的第五大生命体征，是实质或潜在的组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。手术后疼痛常在手术结束或麻醉作用消失后即刻发生，通常不超过3～7 d。目前国内外术后镇痛不足普遍存在，如不能得到有效控制，部分患者可能发展为慢性疼痛，将严重影响患者的康复和生活质量。此外，晚期癌症患者常伴有中、重度疼痛。临床控制围术期中、重度疼痛常用的药物包括阿片类药物及非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）等。NSAIDs具有抗炎、镇痛双重作用，无呼吸抑制风险，临床应用广泛。酮咯酸是镇痛、抗炎疗效较强的NSAIDs药物，适用于较严重的急性疼痛的短期治疗，通常用于术后镇痛。此外，目前国外相关镇痛指南或专家共识将酮咯酸列为癌症三阶梯镇痛的基础用药。为此，本共识专家组根据现有临床证据并结合临床实践，深入讨论了酮咯酸在镇痛中的应用并达成共识。

• 右美托咪定对脊髓保护作用的研究进展

  周莹莹,何荷番,李伟

  右美托咪定(dexmedetomidine)是一种α2肾上腺素受体(α2R)激动药，与α1、α2 肾上腺受体结合的比例为 1∶1 620,在临床上表现出镇静、镇痛、抗焦虑作用,具有对呼吸干扰小，引发自然非动眼睡眠状态等优势，使其在重症监护病房和临床麻醉中有广泛的应用前景。随着临床和实验研究不断深入，右美托咪定对器官保护的优势不断显现出来，尤其是对神经的保护作用。本文就近年来右美托咪定减轻脊髓损伤研究进展进行综述。

• 鞘内注射阿片类药物用于骨科手术后镇痛的研究进展

  王玉洁,徐懋

  骨科手术涉及范围广、创伤大，常导致严重的术后疼痛，由此可能导致术后运动恢复延迟、住院时间延长、心脑血管意外等不良事件，也可能扰乱自身免疫系统、影响睡眠质量和导致术后谵妄等。而疼痛作为第五大生命体征，日益引起临床的关注，减轻患者疼痛可以加速康复，减少不良事件，由此临床对术后镇痛的完善提出了更高的要求。目前骨科手术常用的镇痛方法包括：静注阿片类药物镇痛、硬膜外局麻药镇痛、外周神经阻滞及伤口局麻药浸润镇痛等。对于脊柱手术等，除了非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）外，通过静脉给予阿片类药物是主要的镇痛手段，但是静脉途径给药存在用药剂量大、镇痛效果不足以及术后剧烈恶心呕吐的缺点。1979年，Wang等首先发现人体鞘内注射吗啡（intrathecal morphine，ITM）可以缓解急性的剧烈疼痛，从此鞘内注射阿片类药物开始用于各类手术的围术期镇痛。鞘内注射局麻药也可以作为术后镇痛的选择，但是存在药效持续时间短、下肢运动阻滞时间长以及术后尿潴留、延长患者住院时间等缺点。与局麻药比较，阿片类药物鞘内注射起效早、消退迟，是更理想的鞘内注射药物。