临床麻醉学杂志

临床麻醉学杂志2019年第04期

• 围术期神经认知障碍: 从术后到术前，从临床指标到生物学指标

  翟菲菲,黄宇光

  随着老年手术患者的增加，全麻手术后出现的脑功能障碍越来越受到重视。与手术和麻醉相关的神经认知改变主要包括术后谵妄和术后认知功能减退，这两者虽然存在一定的重叠，但是在发生时间和临床表现上仍然存在差异。既往研究中对两者的定义和命名比较混乱。2018年，由多学科专家组成“围术期认知命名工作组”对麻醉和手术相关的认知功能改变进行了规范命名，推荐使用“围术期神经认知障碍（perioperative neurocognitive disorders, PND）”这一术语来描述患者围术期的认知功能改变。其实，从神经内科等多学科共识和麻醉专业对神经认识障碍研究的特点而言，将“围术期神经认知障碍”的英文缩写定为PNCD更为切题且合理。又根据认知功能障碍发生时间点和严重程度，进一步区分：（1）术前即存在的认知功能障碍 (pre-existing NCD)：术前即存在的、可以测量的、客观的认知功能受损；（2）术后谵妄（postoperative delirium）：发生在术后1周内或者出院前、符合精神障碍诊断与统计手册（diagnostic and statistical manual of mental disorders-5, DSM-5）对谵妄的诊断标准；（3）延迟的神经功能恢复(delayed neurocognitive recovery)：术后30天内存在的认知功能减退；（4）术后神经认知障碍 (postoperative NCD)：从术后30天到术后12个月存在的认知功能减退。又根据认知受损的程度分为术后轻度神经认知障碍（postoperative mild NCD）和术后重度神经认知障碍（postoperative major NCD）。根据DSM-5诊断标准，相对于对照组或正常人群，认知功能下降1~2个标准差定义为轻度神经认知障碍；认知功能下降≥ 2个标准差定义为重度神经认知障碍；（5）术后12个月以上、首次被诊断的认知功能减退，根据其严重程度，称之为轻度神经认知障碍（mild NCD）和重度神经认知障碍（major NCD），此时不再加“术后”这一限定语，因为很难判断此时发生的认知功能障碍是否与之前的麻醉和手术存在因果关系。

• 目标导向液体治疗对脊柱侧弯矫形手术患者术中局部脑氧饱和度和术后并发症的影响

  冯芳,胡西贝,韩明明,李娟,康芳

  目的 观察目标导向液体治疗（GDFT）对脊柱侧弯矫形手术患者术中局部脑氧饱和度(rSO2)和术后并发症的影响。方法 择期全麻下行脊柱侧弯矫形手术患者60例，男12例，女48例，年龄48～75岁，BMI 19～28 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级。采用随机数字表法分为观察组和对照组。对照组采取传统液体管理方法维持MAP>基础值的80%，CVP 8～12 mmHg，尿量>0.5 ml·kg-1·h-1。观察组通过桡动脉连接FloTrac/Vigileo监测系统，并在每博量变异度（SVV）指导下行GDFT，维持CI>2.5 L·min-1·m-2。记录麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后5 min（T1）、俯卧位时（T2）、切皮时（T3）、内固定时（T4）、矫形时（T5）、术毕（T6）的rSO2，并计算rSO2平均值（rSO2）、rSO2最小值（rSO2min）以及rSO2较基础值下降的最大百分比（rSO2%max）。记录术中晶体液和胶体液用量、总输液量、出血量、尿量及去甲肾上腺素的使用情况。记录术后住院期间肺部炎症、恶心呕吐、心律失常、发热及低血压等并发症的发生情况。结果 与对照组比较，观察组术中晶体液用量、总尿量明显减少（P<0.05），胶体液用量明显增加(P<0.05)，去甲肾上腺素使用量明显减少(P<0.05)，术中rSO2、rSO2min明显升高(P<0.05)，术后住院期间肺部炎症及恶心呕吐发生率明显降低（P<0.05）。结论 目标导向液体治疗可以升高脊柱侧弯矫形手术患者术中rSO2，减少术后住院期间肺部炎症及恶心呕吐的发生。

• 不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在非插管胸腔镜手术中的比较

  王雁,邵建林,杨伟

  目的 比较不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在非插管胸腔镜手术中的效果。方法 择期行胸腔镜肺大泡切除术的患者114例，男90例，女24例，年龄25～60岁，BMI<25 kg/m2，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为四组。麻醉诱导前行胸椎旁神经阻滞，C组注入0.375%罗哌卡因 20 ml， D1、D2、D3组分别注入右美托咪定0.5、1.0、2.0 μg/kg复合0.375%罗哌卡因20 ml。记录感觉阻滞起效时间和持续时间;入室时(T0)、注药后30 min(T1)、手术开始时(T2)、手术开始后30 min(T3)的RR、PaO2和PaCO2;术毕全麻药的用量;术中低血压、心动过缓和使用麻黄碱与阿托品的情况。结果 与C、D1组比较，D2、D3组感觉阻滞起效时间明显缩短（P<0.05），持续时间明显延长（P<0.05），T2、T3时PaCO2明显降低（P<0.05），RR、PaO2明显升高（P<0.05），术毕丙泊酚和瑞芬太尼的用量明显减少（P<0.05）；D3组心动过缓和低血压的发生率明显高于其他三组（P<0.05）。结论 右美托咪定1.0 μg/kg复合罗哌卡因行胸椎旁神经阻滞可缩短感觉阻滞起效时间，延长持续时间，减少全麻药用量,无明显血流动力学不良反应发生。

• 不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼分娩镇痛对产妇产间发热的影响

  曹家刚,李胜华,冯迪,陈原丽,吕欣

  目的 研究不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外注射用于分娩镇痛对产妇产间发热及致热因子的影响。方法 适合阴道分娩、自愿要求分娩镇痛的初产妇120例，孕37～41周，年龄20～35岁，ASA I或Ⅱ级，随机分为三组：0.075%罗哌卡因组（A组）、0.1%罗哌卡因组（B组）和0.125%罗哌卡因组（C组），每组40例。宫口扩张至3 cm时实施硬膜外分娩镇痛，A组0.075%罗哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml；B组0.1%罗哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml；C组0.125%罗哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml。记录镇痛后1、2、3、4和5 h、胎儿娩出即刻、分娩后2 h产妇鼓膜温度；分别在镇痛前、胎儿娩出即刻及分娩后2 h采集产妇静脉血，测定血清IL-1β、IL-6、TNF-α浓度；记录产程时间；采用改良Bromage法评定三组产妇在镇痛后1 h及胎儿娩出即刻的运动神经阻滞程度。结果 与镇痛前比较，镇痛后5 h及胎儿娩出即刻三组鼓膜温度明显升高，C组发热率明显高于A组和B组（P<0.05）。与镇痛前比较，胎儿娩出即刻三组血清IL-1β、IL-6、TNF-α浓度明显升高（P<0.05）。C组第二产程和镇痛时间明显长于A组和B组，B组第二产程和镇痛时间明显长于A组（P<0.05）。三组运动神经阻滞程度差异无统计学意义。结论 不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外注射用于分娩镇痛均能产生良好的镇痛效果，低浓度罗哌卡因分娩镇痛产妇发热率低，产妇分娩期间发热与致热因子水平升高相关。

• 右美托咪定复合罗哌卡因连续收肌管阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的效果

  白洁,刘鸿涛,孟丽华,张蓬勃

  目的 观察右美托咪定复合罗哌卡因行连续收肌管阻滞（adductor canal block, ACB）对单侧全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)患者术后镇痛及早期功能康复的影响。方法 择期拟行单侧TKA患者40例，男21例，女19例，年龄60～75岁，ASA Ⅰ—Ⅲ级，采用随机数字表法分为两组：右美托咪定复合罗哌卡因组(DR组)和罗哌卡因组(R组)，每组20例。术中采用全凭静脉麻醉，麻醉诱导前分别对两组患者行超声引导下ACB，并放置神经周围导管。术毕实施患者自控持续周围神经阻滞镇痛48 h, R组给予0.2％罗哌卡因，DR组给予0.2％罗哌卡因+右美托咪定1.0 μg/ml。采用视觉模拟评分(VAS)法评估术后4、8、12、18、36、48 h静息和被动运动(膝关节被动屈曲45°)时疼痛程度；记录术后首次下床活动时间及术后膝关节主动屈曲90°时间；术后48 h内补救用药例数；不良反应发生情况。结果 与R组比较，DR组术后不同时点被动运动VAS评分明显降低，术后首次下床活动时间明显缩短，补救镇痛药物应用人次明显减少（P<0.05）。两组恶心呕吐、低血压发生率差异无统计学意义。结论 右美托咪定复合罗哌卡因连续收肌管阻滞用于老年患者单侧全膝关节置换术术后镇痛效果好，并能促进关节早期功能修复，不增加不良反应程度。

• 颈前光斑法和视频法在Clarus可视管芯引导气管插管学习中的比较

  陈佩玲,马武华,庄月容,王勇

  目的 比较视频法和颈前光斑法两种操作技术对Clarus可视管芯（Clarus Video System, CVS）引导气管插管学习曲线的影响。方法 以能熟悉运用直接喉镜但无Clarus可视管芯运用经验的第一或二年的麻醉科住院医师共10名为操作者，随机分为两组，分别运用颈前光斑法和视频法对择期全麻手术患者进行CVS插管。记录每个学员首个25例患者气管插管情况，用累积和（cumulative sum,CUSUM）方法建立学习曲线，运用累积和分析法算出掌握相应插管技术所需的最少例数。记录插管时间，插管成功率，两组导管沾染少量血迹和轻度咽喉痛等插管相关不良反应发生情况。结果 视频法操作组掌握行CVS插管技术最少需要17例，颈前光斑组为11例，明显少于视频法操作组（P<0.05）。颈前光斑操作组学员在学习曲线平台期后的插管中位时间为28.30 s，视频法操作组为28.26 s，两组差异无统计学意义。两组学员插管后发生导管沾染少量血迹和轻度咽喉痛等插管相关不良反应差异无统计学意义。结论 运用Clarus可视管芯行气管插管是一项学习曲线短、操作上手快、损伤小的实用性技能。对于正常气道，采用颈前光斑技术时Clarus可视管芯的学习曲线优于视频法。

• 硬膜外阻滞联合超声引导下阴部神经阻滞分娩镇痛的效果

  何才,俞瑾,李有长,颜娅

  目的 探讨硬膜外阻滞联合超声引导下阴部神经阻滞的分娩镇痛方案对产妇分娩疼痛、产程及保护会阴完整性的临床效果。方法 选择2017年6—12月于本院要求行分娩镇痛的初产妇107例，年龄22～30岁，BMI 20～39.9 kg/m2，ASA Ⅱ级。随机分为硬膜外阻滞联合超声引导下阴部神经阻滞组（T组，n=54）和单纯硬膜外阻滞组（C组,n=53）。所有产妇在宫口扩张至3 cm时行硬膜外穿刺置管并连接镇痛泵。T组产妇在宫口开全时夹闭镇痛泵，并行超声引导下双侧阴部神经阻滞。C组产妇直至第三产程结束时停用镇痛泵。记录两组产妇宫口扩张至3 cm、硬膜外阻滞后30 min、胎头着冠时和会阴缝合时的VAS评分；记录第二产程时间，使用器械助产、会阴侧切情况和会阴撕裂程度；记录产妇分娩后24 h内局部血肿、局麻药中毒、蛛网膜穿破和大小便失禁等不良反应发生情况。结果 与硬膜外阻滞后30 min比较，胎头着冠时T组VAS评分明显降低（P<0.05）、C组明显升高（P<0.05）。胎头着冠和会阴缝合时T组VAS评分明显低于C组（P<0.05）。T组第二产程时间明显短于C组（P<0.05），会阴侧切率明显低于C组（P<0.05），会阴撕裂程度明显轻于C组（P<0.05）。两组使用器械助产率差异无统计学意义。所有产妇均未发生局部血肿、局麻药中毒、蛛网膜穿破、大小便失禁等不良反应。结论 硬膜外阻滞联合超声引导下阴部神经阻滞较单纯硬膜外阻滞能更有效地缓解分娩疼痛，缩短产程，减少会阴损伤，保护会阴完整性。

• 肺保护性通气策略对腹腔镜胃癌根治手术老年患者肺氧合功能及术后肺部并发症的影响

  刘静,孟志鹏,颜伟,姚华琪,邱萍

  目的 探讨肺保护性通气策略(lung protective ventilation strategy,LPVS)对腹腔镜胃癌根治手术老年患者肺氧合功能及术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications，PPCs）的影响。方法 选择接受腹腔镜胃癌根治手术的老年患者115例，男69例，女46例，年龄≥65岁，ASA Ⅰ—Ⅲ级，随机分为两组：常规容量控制通气组（CV组，n=57）和肺保护性通气组（PV组，n=58）。记录插管后10 min(T1)、气腹后10 min(T2)、气腹后60 min(T3)、气腹结束10 min(T4)时的气道峰压(Ppeak)，计算肺顺应性(Cdyn)，并在T1—T4时抽取动脉血进行血气分析，计算氧合指数(OI)、肺泡动脉血氧分压差（A-aDO2）；记录术后第2天改良肺部感染评分（mCPIS）；记录术后7 d内PPCs发生情况。结果 与T1时比较，T2时两组Cdyn均明显降低(P<0.05)；T3—T4时PV组Cdyn明显高于CV组(P<0.05)；T3—T4时PV组OI明显高于CV组、A-aDO2明显低于CV组(P<0.05)。术后第2天PV组mCPIS明显低于CV组(P<0.05)。术后7 d内PV组PPCs发生率明显低于CV组(P<0.05)。结论 肺保护性通气策略能明显改善老年腹腔镜胃癌根治手术老年患者的肺氧合功能，降低术后肺部并发症，具有一定的肺保护作用。

• 麻醉前饮用碳水化合物导致胃排空延迟的危险因素分析

  蒋鹏,郭琪,吴进,范昕,徐慧玲,宗旭芳,陈吉祥

  目的 探讨实施加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）临床方案的胃结直肠肿瘤手术患者，麻醉前2～3 h饮用碳水化合物400 ml后胃排空延迟的相关危险因素。方法 选择实施ERAS临床方案的胃结直肠肿瘤手术患者96例，男66例，女30例，年龄≥18岁，ASA Ⅰ—Ⅲ级。在麻醉前2～3 h饮用碳水化合物饮品后，通过超声检查胃窦部，观察患者胃排空状态并和术前空腹6 h后的超声评估进行对照，对可能影响胃排空延迟的相关因素进行单因素及多因素分析。结果 麻醉前饮用碳水化合物400 ml后，共14例（15.1%）发生胃排空延迟。胃排空延迟与女性、肿瘤位于胃流出道以及术前禁食禁饮6 h后胃排空延迟等相关。肿瘤位于胃流出道（OR=10.567, 95%CI 1.643～67.959，P=0.013）以及术前禁食禁饮6 h后胃排空延迟(OR=3.667, 95%CI 0.959～38.341,P=0.041)为患者术前饮用碳水化合物后发生胃排空延迟的独立危险因素。结论 肿瘤位于胃流出道以及术前禁食禁饮6 h后胃排空延迟是ERAS患者术前饮用碳水化合物后发生胃排空延迟的高危因素，临床实施时应根据其影响因素，规避和降低麻醉诱导期风险。

• 心脏瓣膜手术术后心律失常的危险因素与短期预后分析

  代思思,李曼,张延荣,张帆,张重,王锷,贺正华

  目的 了解心脏瓣膜手术术后心律失常的发生情况,探讨其发生的危险因素及短期预后。方法 回顾2015年7月至2016年11月在本院择期行心脏瓣膜手术的患者206例,男100例，女106例，年龄18～70岁,BMI 15～32 kg/m2,NYHA心功能分级Ⅱ—Ⅳ级,ASA Ⅱ—Ⅳ级。根据患者手术后是否发生心律失常分为两组：心律失常组和非心律失常组。分析比较两组患者术前、术中及术后的临床资料,评估术后心律失常的发生情况及预后情况,采用多元Logistic回归分析术后发生心律失常的相关危险因素。结果 心脏瓣膜手术术后共有124例(60.2％)患者发生心律失常,其中房颤发生率(48.5％)最高。与非心律失常组比较,心律失常组术后血管活性药物使用时间、ICU停留时间及住院时间明显延长,术后心衰发生率明显增高(P<0.05)。术后发生心律失常的独立危险因素有术前心律失常(OR=9.62,95％CI 4.79～19.30)、术后疼痛(OR=3.90,95％CI 1.85～8.22)及术后低氧血症(OR=2.55,95％CI 1.04～6.22)。结论 术前重视心律失常的控制,术后予以足够的镇痛,及时纠正低氧血症,可以减少术后心律失常的发生,缩短患者ICU停留时间及住院时间,减少其他并发症,从而改善患者预后。

• 计算机辅助设计与解剖定位在卵圆孔穿刺规划中的对比研究

  韩影,王然,王乃堃,陆丽娟

  目的 研究利用计算机辅助设计技术（computer-assisted design, CAD）规划三叉神经毁损术卵圆孔穿刺路径与解剖定位法在穿刺参数方面的差异，提出解剖定位法的优化方案。方法 选择2014年1月至2017年6月接受3D导航模板引导下半月神经节射频热凝术的原发性三叉神经痛患者57例，男22例，女35例。回顾分析每例患者的穿刺方案(CAD法)，并与模拟的传统前入路定位方案（解剖定位法，取口角外2.5 cm作为进针点）进行对比分析，观察穿刺路径被遮挡情况。结果 与传统解剖定位法比较，基于三维影像的CAD路径规划明显降低穿刺路径被遮挡率(P<0.05)，该方法 在穿刺方向上的可获得卵圆孔面积及短径明显大于传统解剖定位法(P<0.05)。91.2%患者通过CAD三维影像法规划的进针点分布在口角外2.5 cm进针点的内下方。结论 将传统解剖定位法进针点向内下方调整，可以减少穿刺过程遮挡，获得一定的针道调整空间，有助于提高穿刺成功率。

• 超声引导下胸椎旁连续阻滞对食管癌根治术老年患者术后谵妄的影响

  衡垒,朱珊珊,曹君利

  目的 观察超声引导下置管连续胸椎旁阻滞(paravertebral block, PVB)用于开胸手术镇痛对患者术后谵妄（postoperative delirium，POD）的影响。方法 选择择期在全麻下接受食管癌根治术的老年患者112例，男55例，女57例，年龄65～75岁，BMI 18.5～30 kg/m2，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为两组：胸椎旁阻滞PVB组（P组）和静脉自控镇痛PCIA组（C组），P组54例，C组58例。P组使用PVB，C组使用舒芬太尼PCIA。记录术后1、2 和3 d患者发生POD的情况；术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量；患者术后不同时点静息和咳嗽时VAS评分；术后肺不张、恶心呕吐及皮肤瘙痒的发生情况。结果 P组术后POD发生率明显低于C组(P<0.05或P<0.01)；P组术中丙泊酚与瑞芬太尼用量明显少于C组（P<0.01）；术后不同时点两组静息时VAS评分差异无统计学意义，咳嗽时P组VAS评分明显低于C组（P<0.05或P<0.01）；P组术后肺不张、恶心呕吐和瘙痒发生率明显低于C组（P<0.05或P<0.01）。结论 全身麻醉联合连续胸椎旁阻滞用于老年患者开胸手术镇痛可以提供更充分的术中与术后镇痛，减少麻醉药物使用，降低POD的发生率。

• 肺保护性通气所致呼吸性酸血症对罗库溴铵神经肌肉阻滞持续时间的影响

  王祥,郭宗锋,唐桂圣,陈为国

  目的 探讨肺保护性通气所致呼吸性酸血症是否增加罗库溴铵神经肌肉阻滞的持续时间。方法 选择择期全麻手术的患者114例，男57例 ，女57例，年龄20～79岁， BMI 19～28 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。随机分为两组：S组和L组，每组57例。麻醉诱导后，所有患者给予罗库溴铵0.6 mg/kg；S组患者根据预测体重VT 10 ml/kg，不实施呼气末正压通气（PEEP）；L组患者根据预测体重VT 6 ml/kg，PEEP 5 cmH2O。第一次抽搐后，立即给予罗库溴铵0.15 mg/kg。采用拇内收肌成串刺激加速度成像监测神经肌肉阻滞程度。记录静注罗库溴铵即刻到第一次抽搐的首次自发恢复时间（T1），从第一次抽搐后首次自发恢复到第二次恢复的时间（T2）。检测首次自发恢复和第二次自发恢复时动脉血pH值、PaCO2、BE和体温。结果 与S组比较，L组T1和T2均明显延长（P<0.05）。与S组比较，首次自发恢复和第二次自发恢复时L组pH明显降低，PaCO2明显升高（P<0.01）。两组BE和体温差异无统计学意义。结论 肺保护性通气所致呼吸性酸血症可延长罗库溴铵神经肌肉阻滞的持续时间。

• 不停跳冠脉旁路移植术联合肺癌根治术的麻醉管理

  迟慧,卿恩明,马骏

  目的 回顾并总结不停跳冠状动脉旁路移植（OPCABG）联合肺癌根治同期手术的麻醉管理方法。方法 收集2003年5月至2018年1月静脉复合麻醉同期手术46例患者的麻醉管理资料，年龄53～77岁，ASAⅡ或Ⅲ级。记录术中HR、CVP、MAP、CI、PCWP、混合静脉血氧饱和度（SvO2）和动脉血乳酸浓度（Lac）,计算肺血管阻力（PVR）、全身血管阻力（SVR）、氧供（DO2）、氧耗（VO2）和氧摄取率（ERO2）并对同期手术麻醉风险进行回顾分析。结果 所有患者顺利完成同期手术，无死亡病例。2例术中发生心肌缺血、低血压，放置主动脉内球囊反搏（IABP），4例出现低心排给与去甲肾上腺素治疗。麻醉诱导后各时点HR、MAP较术前明显下降（P<0.01），术中各时点SVR、PVR、 VO2、Lac较诱导后明显下降（P<0.05或P<0.01），CI、DO2与ERO2较诱导后明显增加（P<0.05或P<0.01）。结论 麻醉重视术前准备和术中监测，维持术中血流动力学稳定及心肌氧供需平衡，做好心肺功能维护能够保证OPCABG联合同期肺癌根治手术顺利实施。

• 胃超声检查评估急诊剖宫产产妇胃排空的效果

  黄丽君,严敏,张冯江,周振锋,任秋生,吴猛

  目的 通过胃窦超声检查，探讨胃超声检查评估急诊剖宫产产妇胃排空情况的效果，并分析影响产妇胃排空的危险因素。方法 选择2017年7月至2018年5月行急诊剖宫产的产妇143例，孕龄≥36周，年龄≥18岁，ASA I或II级，BMI<35 kg/m2。产妇入室后，行胃内容物定性检查、胃窦Perlas评分及胃窦横截面积测量。根据产妇进食情况临床判断其胃排空情况。结果 超声临床判断均为空腹2例（1.4%），超声判断空腹临床判断饱胃105例(73.4%)，超声判断饱胃临床判断空腹5例(3.5%)，超声临床判断均为饱胃31例(21.7%)。产妇最后一次进食脂肪或肉类食品（OR=372.725，95%CI 18.695～7430.921，P<0.001）、进食量偏大（OR=5.701，95%CI 2.268～14.332，P<0.001）是饱胃的危险因素，而进食至超声检查间隔长（OR=0.366，95%CI 0.201～0.666，P<0.001）是饱胃的保护因素。结论 胃窦超声检查能为围术期判断产妇胃排空情况提供更加客观的依据，最后一次进食正餐种类、进食量以及进食至超声检查间隔可能影响产妇胃排空情况。

• 不同剂量羟考酮复合依托咪酯用于老年患者无痛胃镜检查的效果

  周春兰,王超,王兰,曹哲丽,王春光

  目的 观察不同剂量羟考酮复合依托咪酯用于老年患者无痛胃镜检查的效果。方法 选择2017年2—11月全麻下行无痛胃镜检查的老年患者120例，男62例，女58例，年龄65～79岁，体重46～68 kg，ASA Ⅰ—Ⅲ级，随机分为四组，每组30例：羟考酮1组（O1组）、羟考酮2组（O2组）、羟考酮3组（O3组）及对照组（C组）。O1、O2、O3组分别静脉注射羟考酮0.025、0.05、0.075 mg/kg，C组静脉注射等容量生理盐水，2 min后四组静脉注射依托咪酯0.2 mg/kg。术中出现呛咳或体动反应时，静脉追加依托咪酯0.1 mg/kg。记录胃镜检测时间;追加依托咪酯的情况;记录呛咳、体动、呼吸抑制、头晕、恶心呕吐、肌震颤等不良反应的发生情况。结果 O1、O2和O3组追加依托咪酯例数明显少于C组 (P<0.05)；O2和O3组追加依托咪酯例数明显少于O1组 (P<0.05)。O1、O2和O3组呛咳、体动、恶心呕吐和肌震颤发生率明显低于C组 (P<0.05)；O2和O3组呛咳、体动、恶心呕吐和肌震颤发生率明显低于O1组 (P<0.05)。O3组呼吸抑制和头晕发生率明显高于C、O1和O2组（P<0.05）。结论 羟考酮0.025、0.05、0.075 mg/kg复合依托咪酯用于老年患者无痛胃镜检查，其中羟考酮0.05 mg/kg更为安全有效。

• 老年脊柱手术患者血清中H-FABP、B-FABP含量变化与术后认知功能改变的相关性

  张蔚,王文祥,赵伟红,朱小萍,罗佛全,游学学

  目的 分析脊柱手术患者术后血清中心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP)、脑型脂肪酸结合蛋白（B-FABP)含量变化及其与术后认知功能改变是否具有相关性。方法 选择择期行腰椎或颈椎椎间盘突出椎管减压椎间植骨融合术患者78例，男46例，女32例，年龄≥60岁，ASAⅠ—Ⅲ级。所有手术在气管插管全凭静脉麻醉下完成。于术前1 d、术后1、3、5 d简易智力状态检查量表（MMSE）评估患者认知功能，采用ELISA法于术前、术后6 h测定血清中H-FABP含量，于术前、术后24 h测定B-FABP含量。根据是否发生POCD分为POCD组和NPOCD组。结果 术后5 d内POCD的总发生率为25.6%，其中1 d的发生率为19.2%，3 d的发生率为17.9%，5 d的发生率为16.7%。POCD组的年龄明显大于NPOCD组；与NPOCD组比较，POCD组术后血清中H-FABP、B-FABP的含量明显升高。结论 老年脊柱手术患者术后血清中H-FABP、B-FABP含量升高的幅度与术后POCD的发生率呈正相关。

• 辣椒素减轻大鼠肾缺血-再灌注损伤的作用

  任晓芬,韩毅,赵晓英,熊畅

  目的 探讨辣椒素减轻大鼠肾缺血-再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury,IRI）的作用及其机制。方法 成年健康清洁雄性SD大鼠40只，体重200～250 g，随机分为四组：假手术组（S组）、缺血-再灌注组（IR组）、辣椒素组（CAP组）和辣椒素+辣椒平组（CPZ组），每组10只。S组仅分离双侧肾蒂不结扎，IR组、CAP组和CPZ组通过动脉夹夹闭双侧肾蒂45 min，再灌注24 h的方法建立肾缺血-再灌注模型。S组与IR组在同时点注射等容量生理盐水，CAP组和CPZ组大鼠于缺血前30 min经腹腔注射辣椒素30 mg/kg。CPZ组大鼠于缺血前45 min经腹腔注射辣椒平20 mg/kg。于再灌注24 h后取血标本检测大鼠血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、白细胞介素-6（IL-6），肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-10（IL-10）浓度。采用Western blot法检测Janus蛋白酪氨酸激酶2（JAK2）、信号转导子及转录激活子3（STAT3）、磷酸化Janus蛋白酪氨酸激酶2（P-JAK2）、磷酸化信号转导子及转录激活子3（P-STAT3）和caspase-3的蛋白含量。取肾组织观察组织病理学改变，检测凋亡率（AI）。结果 与S组比较，IR组、CAP组和CPZ组血清Cr、BUN、IL-6、TNF-α、IL-10浓度、P-JAK2/JAK2、P-STAT3/STAT3和caspase-3蛋白含量明显升高(P<0.05)，肾小管上皮细胞出现不同程度的肿胀，空泡变性，刷状缘脱落，部分肾小管管腔扩张，肾小管损伤评分和AI明显升高（P<0.05）；与IR组和CPZ组比较，CAP组血清Cr、BUN、IL-6、TNF-α浓度、P-JAK2/JAK2、P-STAT3/STAT3和caspase-3含量明显降低(P<0.05)，肾小管损伤减轻，肾小管损伤评分和AI明显降低（P<0.05），IL-10浓度明显升高（P<0.05）。结论 辣椒素可减轻缺血-再灌注引起的大鼠肾组织损伤，其机制可能与抑制IL-6/JAK2/STAT3通路，抑制炎症反应，减少细胞凋亡和组织损伤有关。

• 自噬在二甲双胍缓解小鼠切口痛中的作用

  耿圆,鲍红光,斯妍娜,景灵

  目的 探讨自噬在二甲双胍缓解小鼠切口痛中的作用。方法 选择4～6周清洁级健康成年雄性ICR小鼠，体重18～22 g。采用随机数字表法分为5组:对照组（C组）、二甲双胍组（M组）、切口痛组（I组）、切口痛+二甲双胍组（IM组）、切口痛+二甲双胍+自噬抑制剂三甲基腺嘌呤组（MA组），每组8只。C组、M组不造模。I组、IM组及MA组小鼠建立切口痛模型。M组、IM组、MA组从造模当天开始腹腔注射二甲双胍200 mg/kg，每日重复给药至造模后7 d。C组每日同一时点腹腔注射等容量生理盐水。MA组每日于腹腔注射二甲双胍30 min前预给予30 mg/kg三甲基腺嘌呤。分别于造模前1 d，造模后1、3、5、7 d测定机械缩足阈值（MWT）；造模后30 d，深麻醉下处死小鼠，取L4—L6脊髓膨大节段组织，采用Western blot法测定促炎细胞因子IL-1β和TNF-α浓度，自噬相关蛋白LC3Ⅱ和p62蛋白含量。结果 与造模前1 d比较，造模后1、3、5 d Ⅰ组、IM组和MA组MWT明显降低（P<0.05）。造模后1、3、5 d Ⅰ组、IM组、MA组MWT明显低于C组（P<0.05）；IM组MWT明显高于Ⅰ组（P<0.05）；MA组MWT明显低于IM组（P<0.05）。Ⅰ组IL-1β和TNF-α浓度明显高于C组（P<0.05）；IM组IL-1β和TNF-α浓度明显低于I组（P<0.05）；MA组IL-1β和TNF-α浓度明显高于IM组（P<0.05）。M组和I组LC3Ⅱ蛋白含量明显高于C组，p62蛋白含量明显低于C组（P<0.05）；IM组LC3Ⅱ蛋白含量明显高于I组，p62蛋白含量明显低于I组（P<0.05）；MA组LC3Ⅱ蛋白含量明显低于IM组，p62蛋白含量明显高于IM组（P<0.05）。结论 二甲双胍可抑制脊髓的神经炎症反应，缓解小鼠切口痛，其作用机理可能是通过激活自噬改善神经炎症。

• OSCE在麻醉住院医师规范化培训年终考核中应用的评价

  陆瑜,岳红丽,熊蔚,于芸,王德祥,金海龙,梁发,袁雪娇,任依,王磊,韩如泉

  住院医师规范化培训是医学生学院后教育及医疗规范和质量保证的必然趋势。考核是住院医师规范化培训的重要组成环节，亦是目前基地教学亟待提高的工作环节。传统的床旁考核和单项技能考核缺乏一致性和有效性。如何评估住院医生的临床核心能力：专业医学知识、病患照顾能力、人际关系与沟通技巧、职业精神、临床工作中学习与提高、医疗执业能力，是考核的关键。如何设置有效的考核方式，也是发现教学问题，指引教学方向的重要环节。客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)是一种客观性较强的用于评价临床能力的方法，由Harden于1975年首次提出，它要求学生在特定的时间内通过多个“考试站点”，完成一系列的临床任务，并用一定的标准进行评分，从而评价他们的临床技能和人文交流。在OSCE过程中，考生通过一系列考核站点进行实践技能测试，临床专业通常包括病史资料采集、标准化患者（standardized patients，SP）和模拟器、模拟病房、模拟医院等共同构成情景模拟教学体系。麻醉学有比较鲜明的临床工作特色，设置完善及符合麻醉科住院医师规范化培训的OSCE，对有效评估麻醉住院医师临床工作能力，促进教学工作具有重要意义。目前，在麻醉科住院医师规范化培训临床实践考核中，OSCE考核及SP尚未广泛使用，本研究回顾分析了北京天坛医院麻醉科住院医师2017年度年终考核应用OSCE及SP的情况，为麻醉科住院医师规范化培训提供参考。

• 负荷剂量右美托咪定致心动过缓的危险因素分析

  殷永强,路凯,田磊,钟毅

  右美托咪定因具有镇静催眠、镇痛、抑制交感活性、无呼吸抑制和减少其他麻醉药物用量等优势而广泛运用于临床，但常导致窦性心动过缓等不良反应，有研究显示使用右美托咪定患者心动过缓发生率为14.2%，明显高于咪达唑仑和丙泊酚。近年来也有推荐剂量右美托咪定引起心跳骤停的报道，因此右美托咪定引起的相关不良反应越来越受到临床关注。本研究探究给予负荷剂量右美托咪定1 μg/kg后心动过缓的发生情况，探讨给药后发生心动过缓的相关因素，为临床应用提供参考。

• 不同剂量瑞芬太尼复合丙泊酚在取卵手术中的应用

  黄萍,周仁龙,蒋茹,王珊娟,杭燕南

  取卵手术是目前辅助生殖技术中的重要环节，既往全麻、椎管内麻醉、单纯镇静、宫颈和阴道壁局部麻醉或以上两者合用，均被取卵操作所采用，其中常用的麻醉方法是丙泊酚、芬太尼及咪达唑仑合用。以往临床有单用丙泊酚诱导，术中靶控维持的麻醉方法。近年来，也有右美托咪定用于取卵手术与咪达唑仑比较的研究，但右美托咪定的药效特点限制了其在取卵手术中的广泛应用。本文旨在探索不同剂量瑞芬太尼复合丙泊酚用于取卵手术麻醉中的效果，寻找合适的瑞芬太尼配伍剂量，确保取卵手术顺利操作，同时增加患者无痛舒适度，保证患者快速苏醒。

• 类淋巴系统功能及其影响因素

  施翔鹏,方芳,仓静

  在外周组织中，淋巴系统发挥着非常重要的作用。它们通过将有害的代谢废物回收进入体循环，起到维持内环境稳态的功能。通常情况下，淋巴管的分布密度与组织的代谢率成正比。传统观念认为中枢神经系统内缺乏淋巴系统，并认为脑脊液是脑内代谢废物清除的途径。而近些年相关研究证实，脑内存在类似于外周淋巴系统功能的结构，被称为类淋巴系统。这一系统通过血管周围间隙以及血管周围星形胶质细胞，实现脑脊液与组织液的交换，从而清除组织液中的溶质，包括一些有害的代谢废物。之后的研究又发现，脑膜中存在与外周相同的淋巴管结构。深入研究表明，类淋巴系统的清除功能受到动脉搏动、意识状态和动物体位的影响。本文就中枢神经系统中类淋巴系统的结构、类淋巴系统与脑内淋巴系统的关系、类淋巴系统的生理功能和影响因素以及意识状态对类淋巴系统的影响等方面的研究进展作一综述。

• 老年患者术前认知功能评估的研究进展

  周琴,钱燕宁

  虽然术前准备的常规内容是评估主要生命器官的功能，但脑功能的评估没有得以重视。美国的一份调查资料表明,老年患者罹患不同程度痴呆的患病率在70～79岁为5%，80～89岁为24%，90岁以上为40%。另一份流行病学调查示65岁以上老年患者认知损害的患病率为35%～50%，85岁以上老年患者认知损害的患病率更高。因此，有可能许多未被诊断为痴呆的择期手术老年患者在基线水平上已有认知损害。近来不断有文献报道老年患者术前的认知损伤会致术后并发症发生率和死亡率增高，揭示术前评估老年患者认知功能的重要性。本文就此方面的研究进展作一综述。

• 腹部手术后急性肾损伤临床研究进展

  马志高,冯艺

  急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）是腹部手术后常见的并发症，发生率为3%～35%。与心血管手术比较，腹部手术后AKI的发生并不少见，但未能引起临床重视。有研究证实，腹部手术时发生AKI的患者术后需要长期透析及肾功能下降的风险都会升高，且出院后远期死亡率高，4年的累积死亡率可达44.4%。本文对腹部手术后AKI的危险因素、发病机制、临床预防及治疗综述如下。

• 超声引导下闭孔神经阻滞的临床应用进展

  储靖,李宏,周文昱,尹秀芳

  闭孔神经阻滞在临床上用于处理经尿道膀胱肿瘤电切除术（transurethral resection of bladder tumor, TURBT）中的大腿抽动及髋部和膝部镇痛等问题。闭孔神经扁平纤细，没有蜂窝样图像，个体差异很大，不易辨识，阻滞难度大。闭孔神经阻滞经历了传统体表标志定位法、神经刺激器引导法、和超声引导下闭孔神经阻滞法多个阶段。超声引导下可见闭孔神经及其周围组织和血管，相比传统的体表标志定位与神经刺激器引导法，超声引导下阻滞法可减少进针次数，缩短操作时间和起效时间，减少意外血管穿刺的次数。目前超声引导下闭孔神经阻滞方法主要有远端阻滞法和近端阻滞法。本文将结合闭孔神经的解剖特点和临床麻醉与镇痛需求，总结归纳各种闭孔神经阻滞方法的利弊，以期待为今后的临床麻醉工作提供参考。