临床麻醉学杂志

临床麻醉学杂志2020年第06期

• 肺部超声在新冠肺炎重症患者中的应用

  张雅卿,傅海龙,羊黎晔,王启龙,王茵,徐海涛

  目的 总结疫情一线麻醉科医师将肺部超声用于新型冠状病毒肺炎（COVID-19）重症患者的评估效果。方法 回顾性分析2020年2月10日至3月12日在武汉火神山医院重症一科ICU内接受治疗的50例COVID-19重症患者的临床资料及床旁肺部超声检查结果。结果 50例COVID-19重症患者年龄（70.3±9.0）岁，初始症状是咳嗽（100%）、发热（100%）和呼吸困难（24%）。入院后28 d的死亡率为30%。ICU内床旁肺部超声检查可发现不同程度的超声学病理征象，包括胸膜异常，间质综合征、肺实变、胸腔积液、碎片征和动态支气管征象等。在ICU治疗期间存活的患者肺超声评分（LUS）（12.8±4.4）分，非存活者具有持续的肺水肿和肺实变超声表现，LUS（21.0±3.5）分，明显高于存活患者（P<0.05）。15例非存活患者全部发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）并接受有创机械通气（IMV），其中ImV治疗3 d时LUS（22.0±1.9）分，5 d时LUS（24.2±2.6）分。随着患者康复并转出ICU，病理性的超声征象呈现逐步减少趋势。结论 床旁肺部超声具有简便易行及动态监测的优势，对COVID-19重症肺炎患者疗效的评估具有积极意义。

• 针刺辅助麻醉对脊柱手术患者应激反应的影响

  姬严冬,吴欣圆,李思蓓,马武华,黎玉辉

  目的 观察经皮穴位电刺激（TEAS）辅助麻醉对脊柱手术患者应激反应的影响。方法 脊柱手术患者90例，男47例，女43例，年龄45～65岁，ASA Ⅰ或Ⅱ级，随机分为三组：全凭静脉麻醉组（A组）、TEAS连续波组（B组）和TEAS疏密波组（C组）。A组不给予TEAS，B组、C组在麻醉诱导前30 min采用2/15 Hz疏密波TEAS双侧足三里、三阴交穴，随后B组100 Hz连续波，C组2/100 Hz疏密波直至术毕。三组均采用全凭静脉麻醉。于麻醉诱导前（T0）、气管插管后（T1）、椎板减压时（T2）、术后1 h（T3）检测血清β-内啡肽、皮质醇、ACTH、NE浓度，记录术中丙泊酚、瑞芬太尼消耗总量以及辅助药物追加情况，记录术后恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕头痛、咳嗽咳痰等不良反应的发生情况。结果 T1—T3时A组β-内啡肽浓度明显高于B组、C组（P＜0.05），T2、T3时B组β-内啡肽浓度明显高于C组（P＜0.05）。T2、T3时C组皮质醇浓度明显低于A组、B组（P＜0.05）。T2时C组ACTH浓度明显低于A组、B组（P＜0.05），T3时A组ACTH浓度明显高于B组、C组（P＜0.05）。T2、T3时A组NE浓度明显高于B组、C组（P＜0.05）。A组术中瑞芬太尼消耗总量明显高于B组、C组（P＜0.05）。三组丙泊酚消耗总量、辅助药物追加情况差异无统计学意义。B组、C组术后恶心呕吐发生率明显低于A组（P＜0.05），C组头痛头晕发生率明显低于A组（P＜0.05）。结论 TEAS辅助麻醉可以减轻脊柱手术患者的应激反应。与100 Hz连续波比较，2/100 Hz疏密波能更大程度地减轻患者的应激反应。

• 锁骨下静脉塌陷指数对剖宫产产妇腰麻后低血压的预测价值

  樊世文,徐锋,殷姜文,葛明月,张庆桐,张彩云,李燕,谢丽萍,秦新磊,代志刚

  目的 探讨超声测量锁骨下静脉直径（dSCV）及锁骨下静脉塌陷指数（SCV-CI）对剖宫产产妇腰麻后低血压的预测价值。方法 纳入择期剖宫产单胎产妇101例，年龄18~40岁，ASA Ⅰ或Ⅱ级，孕37~42周。于腰麻前后采用超声测量最大dSCV (dSCVmax)和SCV-CI。根据产妇腰麻后是否发生低血压分为两组：未发生低血压组（N组）和发生低血压组（H组）。采用Pearson相关分析dSCVmax、SCV-CI与腰麻后低血压之间的关系，并采用受试者工作特征(ROC)曲线评价dSCVmax、SCV-CI对腰麻后低血压的预测价值。结果 腰麻后有44例（43.6%）产妇发生低血压。与N组比较，H组腰麻前后dSCVmax明显降低，SCV-CI明显升高（P<0.01）。腰麻前后dSCVmax预测腰麻后低血压的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.806、0.903，临界值分别为8.0 cm、6.5 cm，敏感性分别为80.84%、75.00%，特异性分别为57.89%、94.74%（P<0.01）。腰麻前后SCV-CI预测腰麻后低血压的AUC分别为0.871、0.914，临界值分别为38.24%、37.68%，敏感性分别为70.45%、93.18%，特异性分别为96.49%、98.25%（P<0.01）。结论 腰麻前和腰麻后SCV-CI在预测剖宫产产妇腰麻后低血压具有一定价值，且腰麻后SCV-CI更具有临床意义。

• 听力减退与全麻腹部手术患者术后谵妄的相关性

  高星,管慧莲,代明胜,韩园,刘鹤,曹君利

  目的 探讨听力减退与全麻腹部手术患者术后谵妄（POD）的相关性，同时评价听力减退对POD的早期预测价值。方法 本研究设计为单中心、前瞻性、观察性队列研究。选择2019年1—6月择期行全麻腹部手术患者119例，男80例，女39例，年龄65~86岁，BMI 14~32 kg／m2，ASA Ⅰ—Ⅲ级。术前1 d 采用纯音测听进行听阈测试。术后2 h及术后1~3 d每天2次（上午和下午各1次，2次间隔时间6 h）采用意识模糊评估量表（CAM）评估POD的发生情况。根据术后3 d内POD发生与否分为两组：谵妄组（POD组）和非谵妄组（NPOD组）。记录患者一般临床资料、手术麻醉相关资料、听阈测试结果和POD的发生情况。结果 共29例（24.4%）患者发生POD。与NPOD组比较，POD组听阈明显升高（P27 dB对POD可能具有一定的预测价值。

• 老年患者超声引导下锁骨下静脉与腋静脉穿刺的比较

  盛阮妹,王海燕,高彦定,王学敏

  目的 比较老年患者超声引导下锁骨下静脉与腋静脉穿刺置管的效果。方法 需要放置中心静脉导管的患者99例，男68例，女31例，年龄>65岁，随机分为两组：锁骨下静脉穿刺组（SV组，n=49）和腋静脉穿刺组（AV组，n=50）。记录锁骨下静脉和腋静脉超声定位时间、静脉深度、静脉最大内径，计算静脉塌陷率。记录深静脉一次穿刺成功、二次穿刺成功、总穿刺成功例数和穿刺时间。记录误穿动脉、气胸等并发症的发生情况。结果 与AV组比较，SV组超声定位时间明显缩短（P<0.01），静脉深度、静脉最大内径明显增大（P<0.01），呼吸塌陷率明显降低（P<0.01），一次穿刺成功率和总穿刺成功率明显升高（P<0.05）。两组二次穿刺成功率、穿刺时间差异无统计学意义。两组均无误穿动脉、气胸等并发症。结论 老年患者超声引导下锁骨下静脉穿刺较腋静脉穿刺成功率高。

• 舒芬太尼局部用药对罗哌卡因胸椎旁神经阻滞半数有效浓度的影响

  唐蓉,王迎斌,刘伟,刘余钱,张晶玉

  目的 探讨舒芬太尼局部用药对超声引导下胸椎旁阻滞罗哌卡因半数有效浓度(EC50)的影响。方法 择期行胸腔镜下肺叶切除术的患者42例，男23例，女19例，年龄30～65岁，BMI 18～28 kg／m2，ASA Ⅰ—Ⅲ级，在T4-5水平行超声引导下椎旁神经阻滞。采用随机数字表法将患者分为两组：对照组（C组）和观察组（T组）。C组神经阻滞用药为罗哌卡因20 ml；T组神经阻滞用药为罗哌卡因复合舒芬太尼0.6 ug/ml的混合液20 ml。罗哌卡因浓度由上下序贯法确定，起始浓度为0.5%，间隔浓度比值为1.2。若阻滞效果评定为优良，则下一例采用低一级浓度；若阻滞效果评定为差，则下一例采用高一级浓度。研究终点为达到7个上下周期，或者罗哌卡因浓度≤0.1%或≥1%并持续7例。按照Dixion-Massey EC50序贯法计算公式计算罗哌卡因EC50及其95%CI。结果 C组罗哌卡因EC50为0.41%，95%CI为0.39%～0.43%；T组罗哌卡因EC50为0.33%，95%CI为0.31%～0.35%。结论 复合舒芬太尼0.6 μg/ml局部用药可降低罗哌卡因胸椎旁阻滞的EC50。

• 最佳呼吸末正压肺保护通气策略对腹腔镜下结直肠癌根治术患者氧合功能的影响

  周建伟,王传光,黄燕,王武,吴铖炜,吴振华,程浩,雷李培,谢俊然

  目的 探讨最佳呼吸末正压(PEEP)肺保护通气策略对腹腔镜下结直肠癌根治术患者围术期氧合功能的影响。方法 择期行腹腔镜下结直肠癌根治术患者54例，男36例，女18例，年龄65～85岁，ASA Ⅱ或Ⅲ级。随机分为两组：传统组（T组）和保护组（P组）,每组27例。T组设置VT 9 ml/kg且无PEEP和肺复张（RMs）；P组通过肺动态顺应性（Cdyn）PEEP滴定确定患者最佳PEEP值，设置低VT 7 ml/kg联合最佳PEEP，每30分钟RMs一次。于麻醉诱导后10 min（T1）、每次RMs后30 min（T2、T3、T4）记录Cdyn及气道平台压（Pplat）、并在T1—T4、拔管后30 min（T5）及术后第3天（T6）采集动脉血样本，计算氧合指数（OI），记录术前和T6时的改良临床肺部感染评分（mCPIS）。结果 与T组比较，T3、T4时P组Cdyn明显升高(P<0.05)，T4—T6时P组OI明显升高(P<0.05)，T6时P组mCPIS明显降低（P<0.05）。结论 最佳PEEP联合低VT和RMs的肺保护通气策略可改善腹腔镜结直肠癌根治术患者围术期氧合，降低mCPIS。

• 改良序贯法测定氢吗啡酮用于潜伏期硬膜外分娩镇痛的半数有效剂量

  张素素,毛毛,李彩娟,沈晓凤,徐世琴

  目的 测定氢吗啡酮用于潜伏期硬膜外分娩镇痛的半数有效剂量（ED50）和90%有效剂量（ED90）。方法 选择接受硬膜外分娩镇痛的单胎初产妇28例，年龄25~45岁，BMI 19~29 kg／m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级，宫口扩张≤3 cm。所有产妇于L2—L3间隙行硬膜外腔穿刺并置管，推注氢吗啡酮10 ml。每例产妇所接受的氢吗啡酮剂量按序贯法确定，相邻药物剂量比值为1∶1.2。首例产妇硬膜外注射氢吗啡酮0.4 mg，若VAS疼痛评分≤3分，则下一例产妇接受的氢吗啡酮降低一个剂量梯度；若VAS疼痛评分＞3分，则下一例产妇上升一个剂量梯度。记录给药前（T0）及给药后10 min（T1）、20 min（T2）、30 min（T3）时的VAS疼痛评分。计算氢吗啡酮用于潜伏期硬膜外分娩镇痛的ED50和ED90及其95%可信区间（CI）。记录循环抑制、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、寒颤等不良反应的发生情况。结果 氢吗啡酮用于潜伏期硬膜外分娩镇痛的ED50为0.237 mg（95%CI 0.206~0.271 mg），ED90为0.479 mg（95%CI 0.320~0.717 mg）。1例产妇出现皮肤轻度瘙痒，无其他不良反应发生。结论 氢吗啡酮用于潜伏期硬膜外分娩镇痛的ED50为0.237 mg(95%CI 0.206~0.271 mg)，ED90为0.479 mg(95%CI 0.320~0.717 mg)，不良反应少，起效时间快。

• 意识指数监测对脑微血管减压术患者术后早期恢复质量的影响

  黄媚,李娟,杨成伟

  目的 本研究评价意识指数（IoC）监测即镇静（IoC1）联合镇痛（IoC2）监测对微血管减压术患者早期恢复质量的影响。方法 选取择期行微血管减压术患者60例，男24例，女36例，年龄18～65岁，BMI 18～30 kg／m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者随机分为两组：无监测组（B组，n=30）和IoC监测组（I组，n=30）。两组均采用气管内全身麻醉，麻醉维持采用靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼，B组根据患者BP和HR等生命体征调整丙泊酚和瑞芬太尼的浓度；I组调整丙泊酚和瑞芬太尼的浓度，维持IoC1值40~60，IoC2值30~50。术前1 d、术后3 d采用15项恢复质量评分量表（QoR-15量表）评估患者早期恢复质量。记录术中丙泊酚及瑞芬太尼用量，术后情况（苏醒时间、拔管时间、进食时间、下床时间、住院时间），以及术后补救镇痛和恶心呕吐等不良事件的发生情况。结果 与B组比较，I组术后3 d早期恢复质量评分明显升高(P<0.05)，丙泊酚及瑞芬太尼用量明显减少(P<0.05)，苏醒时间及拔管明显明显缩短(P<0.05)。两组术后补救镇痛及恶心呕吐等不良事件发生率差异无统计学意义。结论 意识指数IoC1与IoC2联合监测可以提高微血管减压术患者的早期恢复质量。

• UE可视喉镜在急诊剖宫产患儿床边气管插管术中的应用

  梁开远,黄光梅,李泽均,李耀松

  目的 比较UE可视喉镜与直接喉镜在急诊剖宫产床边患儿气管插管术中的临床效果，探讨UE可视喉镜在患儿气管插管术中的应用价值。方法 选取我院2017年1月至2019年4月收治的急诊剖宫产床边有气管插管适应证的患儿40例，男17例，女23例，胎龄33～41周，BMI 11～15 kg／m2，ASA Ⅲ或Ⅳ级。随机分为两组：UE可视喉镜组（U组）和Miller直接喉镜组（M组），每组20例。U组采用UE VL300SS型号可视喉镜和普通管芯辅助进行气管插管术，M组采用Miller直接喉镜，通过听诊两肺和监测PETCO2确定气管导管的正确位置。记录声门暴露时间、完成插管时间。记录声门暴露等级、一次插管成功例数。记录牙龈出血、皮肤损伤和食管插管等并发症发生情况。结果 U组声门暴露时间明显短于M组，声门暴露Ⅰ级比例和一次插管成功率明显高于M组（P<0.05）。两组完成插管时间以及牙龈出血、皮肤损伤和食管插管发生率差异无统计学意义。结论 UE可视喉镜应用于急诊剖宫产床边患儿气管插管术中，能够缩短声门暴露时间，同时提高声门暴露等级，提高一次插管成功率，减少不良反应，提高气管插管安全性。

• 下腔静脉塌陷指数与产妇腰麻后仰卧位低血压综合征的相关性

  牛鹏飞,张加强,崔明珠,阮孝国,孟凡民

  目的 观察下腔静脉塌陷指数（IVC-CI）对产妇腰麻后仰卧位低血压综合征（SHS）的预测价值。方法 随机选择行择期剖宫产手术的产妇58例，年龄20～35岁，ASAⅠ或Ⅱ级，根据是否发生SHS将产妇分为两组：发生SHS组（S组，n=35）和未发生SHS组（W组，n=23）。记录两组入室后平卧位（T0）、手术床左倾30°（T1）、腰麻后5 min（T2）、S组发生SHS（T3）时的HR、SBP、DBP。使用超声测量T0—T2时下腔静脉（IVC）内径的最大值（IVCmax）和最小值（IVCmin），计算IVC-CI=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax。分析S组T0—T2时IVC-CI与T3时SBP的相关性。结果 与T0时比较，T1时两组HR明显减慢（P＜0.05），SBP和DBP明显升高（P＜0.05）；T2时两组HR明显增快（P＜0.05），SBP和DBP明显降低（P＜0.05）。T0—T2时S组SBP和DBP明显低于W组（P＜0.05），IVCmax和IVCmin明显高于W组（P＜0.05）。T0时S组IVC-CI明显低于W组（P＜0.05），T1、T2时S组IVC-CI明显高于W组（P＜0.05）。S组T0（r=－0.37，P=0.03）、T1（r=-0.44，P=0.01）、T2（r=-0.38，P=0.03）时IVC-CI和T3时SBP呈明显线性负相关。ΔIVC-CI预测SHS的临界值为0.75%，敏感性为66.7%，特异性为80.0%。结论 产妇体位变换前后超声测量下腔静脉塌陷指数能够预测仰卧位低血压综合征的发生。

• 不同暗示语言防治患儿丙泊酚注射痛效果的比较

  吴祎洁,王志琴,方向明

  目的 探讨不同语言暗示在患儿丙泊酚注射时对疼痛反应的影响。方法 选取我院拟接受全麻下择期手术的患儿151例，男140例，女11例，年龄4～12岁，ASA Ⅰ或Ⅱ级，随机分为两组：“一般工作语言”组（N组）和 “积极语言”组（P组）。两组患儿在丙泊酚推注前分别给予不同的暗示语言。N组被告知：“我现在要在你手上推麻醉药，你的手臂会有点刺痛，你有不舒服就说，不要动来动去。” P组被告知：“现在我要在你手上推麻醉药，你的手臂可能会有点凉凉麻麻的，这个过程很舒服。”采用视觉模拟焦虑量表（VAS-A）评估患儿在手术床上躺平时(T1)以及暗示语言干预后(T2)时的焦虑评分，采用四分法记录丙泊酚推注时的疼痛分级。结果 与T1时比较，T2时P组焦虑评分明显降低（P<0.05），N组焦虑评分明显升高（P<0.05）。T2时P组焦虑评分明显低于N组（P<0.05）。P组疼痛发生率明显低于N组（P<0.05）。结论 与一般工作语言比较，积极语言可明显减轻患儿焦虑感，并降低丙泊酚推注时疼痛发生率。

• 喉罩联合支气管封堵器单肺通气对学龄患儿呼吸功能的影响

  李晓玲,张小敏

  目的 探讨喉罩联合支气管封堵器对单肺通气学龄患儿呼吸功能的影响。方法 选择择期行胸腔镜手术患儿60例，男37例，女23例，年龄6～10岁，BMI 20～25 kg／m2，ASA Ⅱ级，将患儿随机分为两组：喉罩组和气管插管组，每组30例。全麻诱导后采用压力控制模式机械通气，压力（P） 16 cmH2O，RR 16次/分，PEEP 0 cmH2O，I∶E 1∶2。记录麻醉前(T0)、单肺通气开始(T1)和单肺通气45 min(T2)时的SBP、DBP及HR及T2时的VT、PETCO2和肺顺应性(CL)，并采集T2时桡动脉血进行血气分析。记录高碳酸血症、低氧血症、咽喉痛、喉痉挛和误吸等术后并发症的发生情况。结果 T1时喉罩组SBP、DBP明显低于气管插管组(P<0.05)。T2时两组SBP、DBP和HR差异无统计学意义。T2时喉罩组PaO2明显高于气管插管组，PaCO2 明显低于气管插管组（P<0.05）。喉罩组VT 、CL明显高于气管插管组，PETCO2明显低于气管插管组（P<0.05）。喉罩组高碳酸血症发生率明显低于气管插管组（P<0.05）。结论 在患儿胸腔镜术中，喉罩联合支气管封堵器单肺通气较气管插管加封堵器可获得更大的VT，改善通气，促进CO2排出，降低高碳酸血症发生率，更有利于气体交换。

• TGF-β/SMAD/JNK通路参与异氟醚后处理减轻大鼠局灶性脑缺血-再灌注损伤

  殷姜文,葛明月,李燕,谢丽萍,秦新磊,王瑞雪,代志刚,王胜

  目的 探讨异氟醚后处理通过调节转化生长因子β（TGF-β）信号通路发挥脑缺血后神经保护效应，及其对下游c-Jun氨基末端激酶（JNK）的影响。方法 雄性SD大鼠50只，体重250～300 g，随机分为五组，每组10只：假手术组（S组）、脑缺血-再灌注损伤组（IR组）、异氟醚后处理组（ISO组）、TGF-β1抑制剂组（LY组）和TGF-β1激动剂组（SR组）。S组仅做分离颈部血管的探查手术；IR组采用大脑中动脉栓塞模型(MCAO）建立脑缺血-再灌注损伤，缺血90 min，再灌注24 h；ISO组在MCAO再灌注即刻吸入1.5 %异氟醚后处理60 min；LY组和SR组分别在MCAO前30 min经脑立体定位仪侧脑室分别注射抑制剂（LY2157299）和激动剂（SRI-011381），总量为50 μl，注射10 min，注射完成后常规行MCAO和异氟醚后处理。TTC染色法及神经行为学评分判断神经损伤程度，采用TUNEL法检测神经元凋亡程度，免疫荧光染色法观察海马CA1区TGF-β1的蛋白定位，Western blot法检测海马TGF-β1及p-SMAD2/3、p-JNK1/2蛋白含量。结果 与S组比较，IR组和ISO组神经行为学评分明显升高，神经元凋亡明显加重，TGF-β1、p-SMAD2/3和p-JNK1/2蛋白含量明显升高（P<0.05）。与IR组比较，ISO组和SR组神经行为学评分明显降低，神经元凋亡明显减轻，TGF-β1和p-SMAD2/3蛋白含量明显升高，p-JNK1/2蛋白含量明显降低（P<0.05）。与ISO组比较，LY组神经行为学评分明显升高，神经元凋亡明显加重，TGF-β1蛋白含量明显降低，p-JNK1/2蛋白含量明显升高（P<0.05）。 结论 异氟醚后处理可通过调节TGF-β1/SMAD信号通路进而抑制p-JNK1/2的表达，发挥对大鼠脑缺血-再灌注损伤的神经保护作用。

• 蛋白激酶C-θ在吗啡诱导Th2细胞分化中的作用

  雷道赟,谢松辉,刘莉,江文杰,韩超

  目的 探讨蛋白激酶C-θ（PKC-θ）在吗啡诱导初始T细胞分化模型中的作用及潜在机制。方法 取小鼠脾脏，制备单细胞悬液，使用分离试剂盒获得初始T细胞。将提纯的初始T细胞分为六组：对照组、吗啡组、纳洛酮（吗啡拮抗剂）组、AEB071（PKC-θ抑制剂）组、吗啡+纳洛酮组和吗啡+AEB071组。按组别加入不同刺激物培养，收取细胞，采用流式细胞仪检测Th1和Th2细胞数量，采用ELISA法检测细胞因子IL-4和IFN-γ浓度，采用Western blot法检测PKC-θ S676、T538两个位点的磷酸化水平，采用实时荧光定量PCR（qPCR）检测GATA3 mRNA表达量，采用凝胶迁移实验（EMSA）检测GATA3转录活性。结果 与对照组比较，吗啡组Th2细胞数量明显增多，IL-4浓度明显升高，PKC-θ S676、T538两个位点的磷酸化水平明显升高，GATA3 mRNA表达量及转录活性均明显升高（P<0.01）。与吗啡组比较，吗啡+纳洛酮组和吗啡+AEB071组Th2细胞数量明显减少，IL-4浓度明显降低，PKC-θ S676、T538两个位点的磷酸化水平明显降低，GATA3 mRNA表达量及转录活性均明显降低（P<0.01）。六组Th1细胞数量和IFN-γ浓度差异无统计学意义。结论 吗啡通过μ受体激活PKC-θ调控Th2细胞分化，PKC-θ可能作为逆转吗啡免疫抑制功能的一个干预靶点。